[Vorspann]
Verwaltungsvereinbarung über die Zusammenarbeit zwischen Krankenkassen, Pflegekassen und gemeindlichen Unfallversicherungsträgern bei Unfällen von häuslichen Pflegepersonen (VV Pflegeunfälle) zwischen dem Bundesverband der Unfallkassen e.V., München - einerseits -und dem AOK-Bundesverband, Bonn, dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen, dem IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach,der See-Krankenkasse, Hamburg, dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel, der Bundesknappschaft, Bochum, dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg, dem AEV-Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg,- andererseits
1. Fälle vertragsärztlicher Behandlung
1.1
Nimmt ein Arzt einen Unfall bei einer Pflegetätigkeit an und erstattet er im Rahmen des Abkommens Ärzte/Unfallversicherungsträger einen Arztbericht A 13, leistet die Krankenkasse nach dem für sie geltenden Recht, wenn der Unfallversicherungsträger eine zu seinen Lasten eingeleitete allgemeine Heilbehandlung widerruft.
1.2
In Fällen des Widerrufs nach Nr. 1.1. unterrichtet der Unfallversicherungsträger unverzüglich die Krankenkasse und stellt ihr eine Kopie des Arztberichtes A 13 zur Verfügung.
1.3
Die Krankenkasse wendet sich mit dem als Anlage beigefügten Vordruck an die zuständige Pflegekasse mit der Bitte um Mitteilung, ob es sich bei dem Gepflegten um einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI und bei dem Verletzten um eine Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI handelt.
1.4
Kann die Pflegekasse der Krankenkasse die erbetenen Angaben anhand ihrer Unterlagen nicht bestätigen, gibt sie der Krankenkasse eine entsprechende Zwischennachricht und leitet die notwendigen Ermittlungen zur Feststellung der Zugehörigkeit des Gepflegten zum Personenkreis des § 14 SGB XI und/oder der Zugehörigkeit des Verletzten zum Personenkreis des § 19 SGB XI ein. Die Krankenkasse gibt dem Unfallversicherungsträger eine entsprechende Zwischennachricht. Die Pflegekasse teilt der Krankenkasse nach Abschluß ihrer Ermittlungen das Ergebnis mit.
1.5
Bestätigt die Pflegekasse der Krankenkasse - ggf. nach den notwendigen weiteren Ermittlungen - die erbetenen Angaben, informiert die Krankenkasse den Unfallversicherungsträger entsprechend und macht ihren Erstattungsanspruch geltend. Fällt die Antwort der Pflegekasse negativ aus, prüft der Unfallversicherungsträger ggf., ob Unfallversicherungsschutz nach anderen Vorschriften als § 2 Abs. 1 Nr. 17 SGB VII in Betracht kommt.
Stellt der Unfallversicherungsträger seine Leistungspflicht fest, übernimmt er den Versicherungsfall vom Tage der Feststellung seiner Leistungspflicht an und teilt dies der Krankenkasse mit. Zugleich befriedigt er den Erstattungsanspruch der Krankenkasse nach Nr. 3.2.
1.6
Die Nrn. 1.3 bis 1.5 gelten auch für die Fälle, in denen ein Arztbericht nicht erstattet wird und die Krankenkasse aufgrund eigener Feststellungen vermutet, daß ein Pflegeunfall vorliegen könnte.
2. Fälle des Heilverfahrens der Unfallversicherung
2.1
Nimmt ein Arzt aufgrund der Angaben des Verletzten einen Unfall bei einer Pflegetätigkeit an und leitet er mit einem der im Abkommen Ärzte/Unfallversicherungsträger vorgesehenen Arztbericht (z.B. D-Arztbericht) allgemeine oder besondere Heilbehandlung ein, leistet der Unfallversicherungsträger nach seinen Rechtsvorschriften.
2.2
Der Unfallversicherungsträger wendet sich mit dem als Anlage beigefügten Vordruck an die zuständige Pflegekasse mit der Bitte um Mitteilung, ob es sich bei dem Gepflegten um einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 SGB XI und bei dem Verletzten um eine Pflegeperson im Sinne des § 19 SGB XI handelt. Die Pflegekasse stellt sicher, daß dieser Vordruck unverzüglich nach Eingang ausgefüllt zurückgesandt wird.
2.3
Kann die Pflegekasse zu der Anfrage des Unfallversicherungsträgers anhand ihrer Unterlagen keine Stellung nehmen, gibt sie dem Unfallversicherungsträger eine entsprechende Zwischennachricht und leitet die notwendigen Ermittlungen zur Feststellung der Zugehörigkeit des Gepflegten zum Personenkreis des § 14 SGB XI und/oder der Zugehörigkeit der verletzen Person zum Personenkreis des § 19 SGB XI ein. Nach Abschluß der Ermittlungen teilt sie dem Unfallversicherungsträger das Ergebnis mit.
2.4
Stellt sich heraus, daß die Voraussetzungen für einen Pflegeunfall oder für einen sonstigen Arbeitsunfall nicht vorliegen, bricht der Träger der Unfallversicherung die Heilbehandlung ggf. ab.
3. Erstattungsansprüche der Krankenkasse und der Unfallversicherungsträger
3.1
Die VV Erstattungsverzicht gilt nicht für Pflegeunfälle. Dies sind Unfälle/Erkrankungen von Personen, die nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 oder 17 sowie - unbeschadet des § 4 Abs. 4 SGB VII - Abs. 2 Satz 1 i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB VII versichert sind oder sein könnten, bei der Pflege, Betreuung oder hauswirtschaftlichen Versorgung einer pflegebedürftigen Person.
3.2
Erstattungsansprüche der Krankenkassen werden nach § 105 SGB X befriedigt. Kosten der ambulanten Behandlung sowie Verband-/Arzneimittel werden mit einer Fallpauschale abgegolten. Die Fallpauschale beläuft sich auf 65,00 DM. Mit diesem Betrag sind auch entsprechende Aufwendungen bei Wiedererkrankung abgegolten.
Abs. 1 gilt auch in Fällen, in denen die Krankenkassen nicht ...