10.1 Wechsel des Pflegegrads im laufenden Monat
Die Regelungen zum Leistungsbeginn zur Erhöhung des Pflegegrads aufgrund eines Höherstufungsantrags oder einer Wiederholungsbegutachtung gelten auch bei vollstationärer Pflege.
Fällt der Leistungsbeginn des höheren Pflegegrads nicht auf den 1. eines Monats, ist aus pragmatischen Gründen der höhere Pauschbetrag vom Beginn des jeweiligen Kalendermonats zu zahlen. Die Berechnung der pflegebedingten Aufwendungen erfolgt entsprechend des jeweiligen Pflegegrads kalendertäglich mit den tatsächlichen Kalendertagen im Monat. Die Kosten für Unterkunft/Verpflegung und Investitionskosten werden mit 30,42 Tagen berechnet.
Berechnung der Kosten bei Höherstufung im laufenden Monat
Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrads 2 in einer vollstationären Einrichtung seit mehr als 3 Jahren wird aufgrund eines Höherstufungsantrags ab 14.5. in den Pflegegrad 3 eingestuft.
Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 89,64 EUR für den Pflegegrad 2 und 105,82 EUR für den Pflegegrad 3. Die Investitionskosten sowie Kosten für Unterkunft und Verpflegung liegen bei täglich 49,09 EUR.
| Pflegebedingte Aufwendungen vom 1.5. bis 13.5. (89,64 EUR x 13 Tage) = |
1.165,32 EUR |
| Pflegebedingte Aufwendungen vom 14.5. bis 31.5. (105,82 EUR x 18 Tage) = |
1.904,76 EUR |
| Gesamtsumme pflegebedingte Aufwendung |
3.070,08 EUR |
| Kosten für Unterkunft und Verpflegung (49,09 EUR x 30,42 Tage) = |
1.493,32 EUR |
Die Pflegekasse übernimmt den Pauschbetrag i. H. v. 1.319 EUR und den Leistungszuschlag i. H. v. 1.313,31 EUR (3.070,08 EUR – 1.319 EUR = 1.751,08 EUR x 75 %).
Die Restkosten der pflegebedingten Aufwendung i. H. v. 437,77 EUR (1.751,08 EUR – 1.313,31 EUR) und die Kosten für Unterkunft/Verpflegung (1.493,32 EUR) i. H. v. insgesamt 1.931,09 EUR hat der Pflegebedürftige zu tragen.
10.2 Aufforderung des Pflegeheims zur Stellung eines Höherstufungsantrags
Das Pflegeheim hat Anspruch auf eine leistungsgerechte Vergütung, die dem Pflegeaufwand (Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit) entspricht. Der Pflegebedürftige sollte bei Erhöhung des Pflegebedarfs auch einen Höherstufungsantrag stellen. Das Pflegeheim ist nicht berechtigt, einen Pflegeantrag zu stellen.
Das Pflegeheim kann deshalb den Pflegebedürftigen schriftlich zum Höherstufungsantrag auffordern. Es hat dies z. B. anhand der Pflegedokumentation zu begründen. Die Aufforderung zum Höherstufungsantrag ist auch der Pflegekasse und, sofern Leistungen des Trägers der Sozialhilfe bezogen werden, auch dem Sozialhilfeträger zuzuleiten.
Stellt der Pflegebedürftige den Höherstufungsantrag nicht, so kann das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächst höheren Pflegegrad berechnen.
Aufforderung zum Höherstufungsantrag
Ein Pflegebedürftiger wird am 27.9. vom Pflegeheim aufgefordert, einen Höherstufungsantrag zu stellen. Er weigert sich, den Antrag zu stellen.
Das Pflegeheim kann ab 28.10. die nächst höheren Pflegesätze in Rechnung stellen.
Der Höherstufungsantrag des Pflegebedürftigen ist dem MD vorzulegen. Bestätigt der MD die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad nicht und lehnt die Pflegekasse die Höherstufung ab, hat das Pflegeheim den überzahlten Betrag unverzüglich einschließlich Zinsen (mind. 5 %) zurückzuzahlen.