Vor- und Nachteile der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung

Zusammenfassung

Überblick

Höher verdienende Arbeitnehmer und selbstständig Tätige können zwischen einer freiwilligen Krankenversicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse (GKV) oder einer privaten Krankenversicherung (PKV) wählen. Zwischen beiden Systemen bestehen erhebliche Unterschiede. Die Entscheidung zur "richtigen" Krankenversicherung lässt sich nicht pauschal beantworten. Sie ist immer individuell nach den jeweiligen Verhältnissen im Einzelfall zu treffen. Nach einem Wechsel in die PKV ist die Rückkehr in die GKV nur schwer oder gar nicht möglich.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Kreis der versicherungspflichtigen Personen wird in § 5 SGB V beschrieben. § 5 Abs. 5 SGB V schließt hauptberuflich Selbstständige aus der Versicherungspflicht aus. Personen, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, sind nach § 6 Abs. 1 SGB V krankenversicherungsfrei. Personen nach Vollendung des 55. Lebensjahres sind unter bestimmten Voraussetzungen krankenversicherungsfrei (§ 6 Abs. 3a SGB V). Ob eine Möglichkeit zur Befreiung von der Krankenversicherungspflicht besteht, regelt § 8 SGB V. Die Möglichkeiten zur freiwilligen Krankenversicherung listet § 9 SGB V auf. Das Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) regelt Rechte und Pflichten für den Bereich der privaten Versicherung, die in den einzelnen Versicherungsbedingungen der jeweiligen Anbieter konkretisiert sind.

Sozialversicherung

1 Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzlichen Krankenkassen (z. B. AOK, BARMER, BKK, IKK, TK, Knappschaft) bieten einen Krankenversicherungsschutz gegen langfristig kalkulierbare, bezahlbare Beiträge. Die GKV wird als staatliche Aufgabe durch das Grundgesetz garantiert.

1.1 Leistungen

1.1.1 Sach-/Geldleistungen

Die Leistungen der GKV können die Mitglieder als Sachleistungen oder Geldleistungen (z. B. Krankengeld, Mutterschaftsgeld) erhalten. Beim Sachleistungsprinzip werden die Leistungen unmittelbar von den Leistungserbringern zur Verfügung gestellt. Die Kosten dafür werden direkt mit der Krankenkasse abgerechnet, soweit sie nicht als Zuzahlungen vom Versicherten zu erbringen sind. Als Berechtigungsausweis erhält jeder Versicherte eine elektronische Gesundheitskarte, die bei Ärzten, Zahnärzten oder Krankenhäusern vorgelegt wird. Den Versicherten steht die freie Wahl der Leistungserbringer zu, soweit diese eine Kassenzulassung haben oder mit der Krankenkasse entsprechende Verträge abgeschlossen wurden.

1.1.2 Wahltarife

Gesetzliche Krankenkassen können ihren Versicherten Wahltarife mit besonderen Leistungen anbieten. Die dadurch entstehenden Beitragskosten für zusätzliche Leistungen müssen die Mitglieder alleine tragen. Wahltarife gibt es auch zur Beitragsrückzahlung, wenn nur wenige Leistungen in Anspruch genommen werden oder eine höhere Eigenbeteiligung vereinbart wird.

1.1.3 Qualität

Welche medizinischen Leistungen die GKV übernimmt, entscheidet neben dem Gesetzgeber ein unabhängiges Institut (Gemeinsamer Bundesausschuss der Leistungserbringer-Organisationen und des GKV-Spitzenverbandes) für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, welches den Nutzen von Arzneimitteln, Operationsverfahren usw. bewertet und Empfehlungen für medizinische Behandlungen ausarbeitet.

Wichtiges Merkmal für die Wahl einer Krankenkasse kann deren Engagement für qualitätssichernde Maßnahmen bei bestimmten Krankheitsbildern sein. Dies wird u. a. in folgenden Ausprägungen deutlich:

• Angebote zur Teilnahme an strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programme-DMP), z. B. bei Brustkrebs, Diabetes mellitus oder koronarer Herzerkrankung.
• Angebote im Rahmen der integrierten Versorgung. Bei geeigneten Diagnosen soll damit eine übergreifende Versorgung über verschiedene Leistungssektoren (stationäre und ambulante Behandlung oder fachübergreifend) erfolgen.

Die Teilnahme an solchen Programmen/Versorgungsformen ist freiwillig. Die Versicherten haben stets Anspruch auf detaillierte Informationen zu Inhalten und Teilnahmemöglichkeiten.

1.1.4 Zuzahlungen

Bei einigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung fallen für die Versicherten Zuzahlungen an. Zu nennen sind hier u. a. Zuzahlungen zu Medikamenten, Heil- und Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege, Haushaltshilfen, Soziotherapien, stationären Maßnahmen (Krankenhausbehandlung, Kuren) und Fahrtkosten. Eine Befreiung von den Zuzahlungen ist unter bestimmten Voraussetzungen möglich.^[1]

[1]

S. Belastungsgrenze.

1.2 Beiträge

1.2.1 Solidaritätsprinzip

Grundlage der GKV ist das sog. "Solidaritätsprinzip". Bei der Bemessung der Beitragshöhe spielt nicht das persönliche Risiko (z. B. Krankheit, Alter, Anzahl der Angehörigen bei der beitragsfreien Familienversicherung), sondern die finanzielle Leistungsfähigkeit des Versicherten die entscheidende Rolle. Die Beiträge werden prozentual vom Arbeitsentgelt der Arbeitnehmer berechnet.^[1] Dabei wird das Arbeitsentgelt jedoch nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt. Die Beitragsbemessungsgrenze bewirkt gleichzeitig, dass keine unangemessene Beitragsbelastung entsteht.

[1]

S. Beitragssatz.

1.2.2 Beitragssatz

Für alle Krankenkassen gilt ein bundeseinheitlicher gesetzlich festgelegter Beitragssatz. Die daraus entricht...