Vorversicherungszeit (Pflegeversicherung)

Zusammenfassung

Begriff

Ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung besteht, wenn eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt ist. Sie beträgt 2 Jahre innerhalb der letzten 10 Jahre vor Antragstellung.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die gesetzliche Grundlage für die Vorversicherungszeit für Pflegeleistungen ist § 33 Abs. 2 SGB XI. Regelungen zur Vorversicherungszeit für den Anspruch auf Pflegeleistungen ergeben sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und den Verbänden der Pflegekassen auf Bundesebene (GR v. 14.11.2023).

1 Vorversicherungszeit

Eine der Anspruchsvoraussetzungen für die Pflegeleistungen ist die Erfüllung der Vorversicherungszeit von 2 Jahren innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung.

2 Anzurechnende Zeiten

Als Vorversicherungszeit werden Zeiten der

• Versicherungspflicht als Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung,
• Familienversicherung und
• Weiterversicherung in der sozialen Pflegeversicherung

berücksichtigt.

Außerdem werden Zeiten einer privaten Pflegeversicherung als Vorversicherungszeit berücksichtigt, wenn die private Pflegeversicherung wegen Eintritt von Versicherungspflicht oder von Familienversicherung gekündigt wird. Die Zeit der bis zum Beginn der Versicherungspflicht ununterbrochenen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegten Versicherungszeiten wird angerechnet.

3 Zeiten für versicherte Kinder

Für versicherte Kinder gilt die Vorversicherung als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Diese Regelung bezieht sich auf Kinder, die von Geburt oder einem frühen Kindesalter an wegen einer schweren Behinderung pflegebedürftig sind.

Der Begriff "versicherte Kinder" bezieht sich nicht nur auf familienversicherte Kinder. Es werden alle Kinder erfasst, die in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert sind. Dies gilt auch, wenn nur ein Elternteil in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist, der andere als Besserverdienender privat versichert ist.^[1]

Wichtig

Vorversicherungszeit ist bei Antragstellung zu erfüllen

Maßgebend für die 10-Jahresfrist ist nicht das Datum, ab dem Pflegebedürftigkeit tatsächlich festgestellt wird. Vielmehr kommt es bezüglich der Vorversicherungszeit auf das Antragsdatum an. Das heißt, der Antrag kann wiederholt werden, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen zunächst nicht, aber zu einem späteren Zeitpunkt gegeben sind.

Der Versicherte ist zu informieren, zu welchem Zeitpunkt er bei fortlaufender Versicherung die Vorversicherungszeit erfüllt.

Praxis-Beispiel

Vorversicherungszeit

Antrag auf Pflegeleistungen am	19.4.2024
Vorversicherungszeit	1.10.2022 bis laufend
Pflegebedürftigkeit liegt seit Antragstellung vor
Rahmenfrist	19.4.2014 bis 18.4.2024
Anzurechnende Vorversicherungszeit	1.10.2022 bis 18.4.2024 = 1 Jahr, 6 Monate und 18 Tage
Leistungsanspruch	ab 1.10.2024

[1] BSG, Urteil v. 19.4.2007, B 3 P 1/06 R.