Zahnersatz

Zusammenfassung

Begriff

Zahnersatz ist der Sammelbegriff für verschiedene prothetische Zahnbehandlungen. Als "Prothetik" bezeichnet man die Verfahren, mit denen Zähne oder größere Zahnteile (Zahnkronen), die verloren gegangen sind, ersetzt werden, wenn Füllungen nicht mehr ausreichen. Dazu arbeiten Zahnärzte und Zahntechniker eng zusammen. Es gibt festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz sowie Kombinationen von beidem.

Die Krankenkassen zahlen für die Versorgung mit Zahnersatz Festzuschüsse. Der Festzuschuss richtet sich nicht nach der individuell durchzuführenden Therapie, sondern nach einer für den jeweiligen Zahnbefund vorgesehenen durchschnittlichen Regelversorgung.

Um finanzielle Härten abzufedern, gelten für den Zahnersatz spezielle Härtefallregelungen.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Regelungen zu den Festzuschüssen, dem Bonus und der Härtefallanwendung finden sich in § 55 SGB V. Wie die Regelversorgungen festgelegt werden, bestimmt § 56 SGB V. Die Höhe der Festzuschüsse sind in den Festzuschuss-Richtlinien (FestzuschR) zu finden. Einzelheiten zur Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen enthalten die Zahnersatz-Richtlinien (ZahnersR).

Die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich in einem Gemeinsamen Rundschreiben (GR v. 13.12.2004) zu den Zahnersatzregelungen geäußert. Die Erhöhung der Festzuschüsse und Änderungen zur Bonusgewährung wurden im GR v. 18.6.2019-I dargestellt.

1 Befundbezogene Festzuschüsse

Die befundbezogenen Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Sie wurden vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Ein solcher Befund ist z. B. eine zahnbegrenzte Lücke mit einem fehlenden Zahn.

Die befundbezogenen Festzuschü...