Bayerisches LSG Urteil vom 10.02.2005 - L 4 KR 241/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenkasse. Ausstellung einer Bescheinigung über die Verpflichtung zur Kostenübernahme für mehrmalige Zahnsteinentfernungen pro Jahr

Orientierungssatz

Zur Verpflichtung einer Krankenkasse zur Ausstellung einer Bescheinigung über die Zusicherung der Kostenübernahme für mehrmalige Zahnsteinentfernungen pro Jahr.

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Regensburg vom 21. September 2004 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Ausstellung einer Bescheinigung für die Verpflichtung der Beklagten zur Kostenübernahme für mehrmalige Zahnsteinentfernungen pro Jahr.

Die am ... 1943 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten; ihr Ehemann ist über sie familienversichert. Die Klägerin forderte mit Schreiben vom 09.02.2004 von der Beklagten u. a. eine Bestätigung, dass diese mehrmals jährlich im Rahmen der Vorsorge bei ihr und ihrem Ehemann die Kosten für Zahnsteinentfernungen übernehmen wird. Mit Bescheid vom 12.02.2004 lehnte die Beklagte gegenüber der Klägerin den Antrag mit der Begründung ab, die BEMA-Position 107 (Zahnsteinentfernung) könne seit dem 01.01.2004 nur noch einmal im Kalenderjahr abgerechnet werden; weitere Zahnsteinentfernungen seien als Privatleistung vom Versicherten zu bezahlen. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 18.03.2004 den Antrag ein weiteres Mal ab. Der Widerspruch sei nicht zulässig, die Klägerin könne nach Durchführung einer weiteren Zahnsteinentfernung bei der Beklagten einen Kostenübernahmeantrag stellen. Mit Widerspruchsbescheid vom 23.04.2004 wies die Beklagte den Widerspruch mit der gleichen Begründung wie im Ausgangsbescheid ab.

Die Klägerin hat mit der Klage vom 18.05.2004 beim Sozialgericht Regensburg (SG) geltend gemacht, die Beklagte sei mehrmals jährlich zur Kostenübernahme für Zahnsteinentfernungen verpflichtet. Das SG hat nach Anhörung der Beteiligten mit Gerichtsbescheid vom 21.09.2004 die Klage abgewiesen. Der als Rahmenrecht angelegte Behandlungsanspruch des Versicherten werde durch die Tätigkeit des Vertragszahnarztes konkretisiert und erfüllt. Die Krankenkasse könne in dieses Rechtsverhältnis zwischen Vertragszahnarzt und Versicherten nicht eingreifen, wenn der Arzt in Wahrnehmung seiner Pflicht eine Krankheit diagnostiziere oder eine Vorsorgeleistung für notwendig halte und die entsprechende Leistung erbringe. Die Beklagte habe es daher zu Recht abgelehnt, eine Kostenübernahmeerklärung für künftig anfallende Zahnsteinentfernungen mehrmals jährlich abzugeben.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 02.11.2004, mit der sie ihr Anliegen weiterverfolgt.

Sie beantragt sinngemäß,

die Beklagte unter Aufhebung des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Regensburg vom 21.09.2004 sowie der Bescheide vom 12.02.2004 und 18.03.2004 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.04.2004 zu verpflichten, eine Bescheinigung über die Kostenübernahme einer mehrmaligen jährlichen Zahnsteinentfernung zu erteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des SG. Auf den Inhalt dieser Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) ist unbegründet.

Der angefochtene Gerichtsbescheid ist nicht zu beanstanden; das SG hat zu Recht die Klage auf Ausstellung der von der Klägerin gewünschten Bescheinigungen abgewiesen.

Der Senat nimmt hinsichtlich der Ausführungen des SG zu der Konkretisierung des Behandlungsanspruchs durch die vertragszahnärztliche Tätigkeit gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die angefochtene Entscheidung Bezug und weist im Übrigen auf Folgendes hin:

Eine Anspruchsgrundlage für die von der Klägerin geforderte Bescheinigung findet sich im Leistungsrecht des Sozialgesetzbuches V (SGB V) nicht, insbesondere nicht in den gesetzlichen Vorschriften, die zahnärztliche Leistungen zum Gegenstand haben (§ 11 Abs. 1 Nr. 2, §§ 21, 22, 27 Abs. 1, 28 Abs. 2, 29, 30 Sozialgesetzbuch V (SGB V). Das Gesetz enthält dort, wo die Krankenkasse zur Erteilung von Bescheinigungen an die Versicherten verpflichtet ist, eine ausdrückliche Regelung, wie z. B. in § 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V.

Eine entsprechende Verpflichtung zur Erteilung einer Bescheinigung ergibt sich auch nicht aufgrund der Vorschrift des § 22 SGB V, der die Individualprophylaxe regelt, in Verbindung mit den nach § 22 Abs. 5 SBG V vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien nach § 92 SGB V. Die Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) in der Fassung vom 04.06.2003, die zum 01.01.2004 in Kraft getreten ist, enthält zwar in Abschnitt B Nr. 8 eine Dokumentationsverpflichtung des Vertragszahnarz...