BE v. 16.03.2005: Versicherungs- und Beitragsrecht / TOP 5 Einheitliches Meldeverfahren zur Durchführung der Familienversicherung;

hier: Prüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung bei im Ausland wohnenden Familienangehörigen

Sachverhalt:

Soweit das Bestehen einer Familienversicherung als solcher nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Angehörigen im Inland abhängt, steht bei sinngemäßer Anwendung der Gleichstellungs- oder Sachleistungsaushilferegelungen in den Abkommen über Soziale Sicherheit sowie in der Verordnung (EWG) 1408/71 der gewöhnliche Aufenthalt des Familienangehörigen im anderen Vertragsstaat der Familienversicherung nicht entgegen. Während sich der Kreis der anspruchsberechtigten Familienangehörigen bzw. der familienversicherte Personenkreis nach den Abkommensregelungen mit Kroatien, Mazedonien und Tunesien nach deutschem Recht (§ 10 SGB V) richtet, sind nach Maßgabe der in der Verordnung (EWG) 1408/71 sowie der in den Abkommen über Soziale Sicherheit mit den Staaten Bosnien und Herzegowina, Serbien und Montenegro und der Türkei enthaltenen Bestimmungen die Rechtsvorschriften des Wohnstaates zu beachten.

Nach den Verfahrensregelungen der EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit sowie den Abkommen über Soziale Sicherheit teilt der ausländische Versicherungsträger des Wohnortes auf dem Doppel des von der deutschen Krankenkasse ausgestellten Anspruchsvordrucks (z. B. E 106, E 109) die Familienangehörigen mit, die er als anspruchsberechtigt auf Sachleistungen zu Lasten der Krankenkasse eingetragen hat. Der ausländische Versicherungsträger ist nicht verpflichtet und kann grundsätzlich auch nicht verpflichtet werden, regelmäßig (z. B. jährlich) seine Eintragungen zu überprüfen und die deutsche Krankenkasse über eventuelle Veränderungen zu informieren. Das Mitglied hat daher auch bei im Ausland wohnenden Familienangehörigen - ungeachtet des Einschreibe- und Mitteilungsverfahrens beim bzw. durch den ausländischen Versicherungsträger - nach § 10 Abs. 6 Satz 1 SGB V diese Angehörigen mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben der Krankenkasse zu melden. Das Einheitliche Meldeverfahren zur Durchführung der Familienversicherung (Meldeverfahren- FV) enthält dementsprechend unter Nummer 2.6 die Aussage, dass die Mitteilung des ausländischen Versicherungsträgers die Meldepflicht des Mitglieds ergänzt.

Die Formulierung des entsprechenden Abschnitts (Nummer 2.6 Meldeverfahren-FV) führt allerdings immer wieder zu Missverständnissen und Fehlinterpretationen, insbesondere soweit daraus geschlossen wird, dass das Meldeverfahren-FV im Rahmen der grundsätzlich jährlich durchzuführenden Bestandspflege in der Familienversicherung auch eine regelmäßige Anfrage beim ausländischen Versicherungsträger verlangt. Ein derartiges regelmäßiges Anfrage- oder Überprüfungsverfahren ist dem Meldeverfahren-FV jedoch nicht zu entnehmen. Es ergibt sich in Bezug auf die Regelmäßigkeit im Übrigen auch nicht aus den Verfahrensregelungen der EWGVerordnungen über soziale Sicherheit oder aus den Abkommen über Soziale Sicherheit; diese sehen als Regelfall "An- und Abmeldemitteilungen" und nur in Einzelfällen "Überprüfungsmitteilungen" vor.

Es erscheint allerdings sinnvoll, in den Fällen, in denen sich die Anspruchsberechtigung nach den Rechtsvorschriften des Wohnstaates richtet, eine vorliegende Mitteilung des ausländischen Versicherungsträgers als Nachweis im Sinne des Abschnitts 4 Meldeverfahren-FV für einen begrenzten Zeitraum anzuerkennen, ohne dass ergänzend ein Vordruck nach den Vorgaben des Meldeverfahrens-FV eingeholt werden muss. Demzufolge könnte die Meldepflicht des ausländischen Versicherungsträgers in diesen Fällen für einen begrenzten Zeitraum die Meldepflicht des Mitglieds ersetzen.

Da sich darüber hinaus bei den im Ausland wohnenden aufgrund über- oder zwischenstaatlicher Regelungen anspruchsberechtigten bzw. familienversicherten Angehörigen die Beibringung des Vordrucks nach der Anlage 1 oder 3 Meldeverfahren- FV als problematisch darstellt, vor allem dann, wenn auch das Mitglied dauerhaft im Ausland lebt (z. B. Rentner) und eine über den Schriftverkehr hinausgehende Kontaktaufnahme nicht möglich ist, muss über eine Alternative zum herkömmlichen Fragebogen nachgedacht werden. Dies erscheint um so notwendiger, wenn man bedenkt, dass es überhaupt keinen Sinn ergibt, die Voraussetzungen der Familienversicherung von im Ausland wohnenden Familienangehörigen, deren Anspruchsberechtigung sich nach den Rechtsvorschriften des Wohnstaates richtet, mit den auf die Vorschrift des § 10 SGB V zugeschnittenen Vordrucken nach den Anlagen 1 und 3 Meldeverfahren-FV zu prüfen, zumal die eigentliche Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen nicht die Krankenkasse, sondern der ausländische Versicherungsträger vornimmt.

Im Sinne einer versicherten- und verwaltungsfreundlichen Vorgehensweise, die zugleich den Erfordernissen der Datenqualität für den Risikostrukturausgleich entspricht, ist es erforderlich, das Verfahren über die Meldepflichten des Mitglieds hinsichtlich sei...