BE v. 18./19.06.2019: Leistungs- und Beziehungsrecht / TOP 2 § 13 SGB V - Kostenerstattung

hier: Aktualisierung des Gemeinsamen Rundschreibens vom 26.9.2018 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V

Sachstand:

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Wird ein im BMV-Z vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nach § 13 Abs. 3a Satz 1 oder Satz 4 SGB V nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 1 und 2 sowie Satz 4 1. Satzteil bis Satz 7 SGB V).

Mit der Neufassung des Gemeinsamen Rundschreibens (GR) zur leistungsrechtlichen Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V vom 26.9.2018 haben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene umfangreiche Hinweise zur Umsetzung gegeben. Dabei wurden nicht nur entscheidende Rechtsprechungen des 1. und 3. Senats des BSG berücksichtigt, sondern auch wesentliche Aussagen insbesondere zu den Antragsbearbeitungsfristen, den Folgen der Genehmigungsfiktion und der Rücknahme von Verwaltungsakten bei Eintritt der Genehmigungsfiktion getroffen.

In der Beratungsunterlage zu TOP 1 in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht am 26.9.2018 wurde bereits darauf hingewiesen, das am 11.9.2018 ergangene BSG-Urteil (B 1 KR 1/18 R), welches sich mit der Frage beschäftigt, ob sich Versicherte auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte Leistung im Ausland privat besorgen dürfen, bei der nächsten Aktualisierung des GR zu berücksichtigen. Die Urteilsbegründung im Volltext liegt mittlerweile vor, wesentliche Aussagen des Urteils sind identifiziert und können aufgenommen werden.

In zwei weiteren Urteilen zur Genehmigungsfiktion (B 1 KR 23/18 R, B 1 KR 24/18 R) hatte der 1. Senat des BSG am 26.2.2019 im Zusammenhang mit der Kostenerstattung und künftigen Versorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den Festbetrag nach Eintritt der Genehmigungsfiktion zu entscheiden. Auch hier liegen mittlerweile die Volltextbegründungen vor, so dass eine Aktualisierung des GR zu dieser Thematik erfolgen könnte, um eine einheitliche Umsetzung in der Praxis der Krankenkassen zu gewährleisten.

Leistungsrechtlich bewertet wurde zwischenzeitlich der Ausnahmetatbestand des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V im Zusammenhang mit der Versorgung mit Hilfsmitteln, wonach für diese, falls sie den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zuzurechnen sind, das Fristenregime des SGB IX Anwendung findet. Aussagen hierüber sind in der aktuellen Fassung des GR zum SGB IX "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen" vom 18.6.2001 i.d.F. v.om 1.4.2019 [GR v. 18.6.2001] zu finden, so dass eine Harmonisierung mit dem in Rede stehenden GR zu § 13 Abs. 3a SGB V erfolgen könnte.

Daher ist zu überdenken, ob und inwiefern die bisher im Gemeinsamen Rundschreiben vom 26.9.2018 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V enthaltenen Aussagen einer Überarbeitung oder Ergänzung bedürfen. Eine Beratung im Kreise der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht war daher angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmerinnen und Besprechungsteilnehmer vertreten einvernehmlich die Auffassung, dass die seit Neufassung des "Gemeinsamen Rundschreibens (GR) zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten in Bezug auf § 13 Abs. 3a SGB V" vom 26.9.2018 ergangenen BSG-Rechtsprechungen eine Aktualisierung notwendig machen und beschließen eine entsprechend aktualisierte Fassung des GR. Insbesondere werden Hinweise zur Genehmigungsfiktion bei im Ausland selbst beschafften Leistungen und zur Kostenerstattung von Arzneimitteln außerhalb der Festbetragsregelung gegeben.

Der aktualisierte Stand des Gemeinsamen Rundschreibens ist als Anlage beigefügt, die Anpassungen können der Änderungshistorie entnommen werden.

Anlage