BE v. 20./21.12.2010: Leistungsrecht / TOP 9 § 60 SGB V - Fahrkosten;

hier: Notwendigkeit einer Verordnung für Rettungsfahrten

Sachstand:

Die Krankenkasse übernimmt Kosten für Rettungsfahrten zum Krankenhaus in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden je Fahrt übersteigenden Betrages, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Die Kosten für Rettungsfahrten zum Krankenhaus werden auch dann übernommen, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist. Als Fahrkosten wird bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 SGB V berechnungsfähige Betrag anerkannt (vgl. § 60 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und Abs. 3 Nr.3 SGB V).

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in der Richtlinie nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB V die Verordnung von Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten in der vertragsärztlichen Versorgung (Krankentransport-Richtlinien) geregelt. Gemäß § 1 Abs. 1 der Krankentransport-Richtlinien (KrTrRL) sind Krankenfahrten, Krankentransportleistungen und Rettungsfahrten nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 SGB V vom Vertragsarzt zu verordnen. Die Inhalte der vom Vertragsarzt auszustellenden Verordnung ergeben sich aus Anlage 1 der Krankentransport- Richtlinien. Dabei soll der Vertragsarzt die Verordnung vor der Beförderung ausstellen. Nur in Ausnahmefällen, insbesondere in Notfällen, kann er nachträglich verordnen. Von einem Notfall ist dann auszugehen, wenn sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält (vgl. § 2 Abs. 2 KrTrRL). Sinn und Zweck ist es, anhand der Verordnung die leistungsrechtlichen Voraussetzungen (medizinische Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der Rettungsfahrt) zu prüfen. Darüber hinaus hat der G-BA in § 5 KrTrRL Rettungsfahrten definiert und unter Berücksichtigung der leistungsrechtlichen Vorgaben nach § 60 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3 Nr. 3 SGB V festgelegt, nach welchen Voraussetzungen die aufgeführten qualifizierten Rettungsmittel zu Lasten der GKV zum Einsatz gelangen können.

Aus der Praxis sind nunmehr Probleme im Zusammenhang mit der Ausstellung von Verordnungen bzw. der Verordnungsbefugnis bei Rettungsfahrten bekannt geworden.

1. Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat im Rahmen einer Prüfung nach § 274 Abs. 1 Satz 1 SGB V einer Krankenkasse mitgeteilt, dass Vereinbarungen über die Erhebung von Entgelten im Rettungsdienst hinsichtlich einer Nichtvorlage ärztlicher Verordnungen gegen geltendes Recht verstoßen. Das BVA führt hierzu ergänzend in seiner Begründung an, dass gemäß § 133 Abs. 1 Satz 1 SGB V Krankenkassen oder ihre Landesverbände unter Beachtung des § 71 Abs. 1 bis 3 SGB V "nur" Verträge über die Vergütung für die Inanspruchnahme von Leistungen des Rettungsdienstes und anderer Krankentransporte mit dafür geeigneten Einrichtungen oder Unternehmen schließen können, soweit die Entgelte für die Inanspruchnahme dieser Leistungen nicht durch landesrechtliche oder kommunalrechtliche Bestimmungen festgelegt werden.

   Der Beanstandung durch das BVA liegt zu Grunde, dass es aufgrund geschlossener und derzeit gültiger Vereinbarungen zwischen Krankenkassen bzw. ihren Landesverbänden und Rettungsdiensten/ Krankentransporten vorkommt, dass bei der Abrechnung von Rettungseinsätzen den Krankenkassen statt der vorgesehenen ärztlichen Verordnung zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit des Transportes (Muster 4) entsprechende Einsatzprotokolle als rechnungsbegründende Unterlage vorgelegt werden. Konkret geht es dabei um eine "Vereinbarung über die Erhebung von Entgelten im Rettungsdienst gemäß § 15 des Niedersächsischen Rettungsdienstes" (Anlage 1^[1]) – geschlossen zwischen der Stadt und dem Landkreis Göttingen als Träger des Rettungsdienstes und der AOK Niedersachsen, dem BKK-Landesverband Niedersachsen-Bremen, dem Verband der Angestellten Krankenkassen e.V. (VdAK), dem AEV – Arbeiter-Ersatzkassenverband e.V., der Innungskrankenkasse Niedersachsen, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Niedersachsen-Bremen, der Knappschaft sowie dem Landesverband Nordwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften -, welcher in § 2 Abs. 10 Bezug sowohl zu den KrTrRL als auch speziell für die Notfallrettung/Notfallsituation auf den Beschluss des Landesausschusses Rettungsdienst Niedersachsen vom 30. September 2004 zur Anwendung der KrTrRL nimmt.

   Im Beschluss des Landesausschusses Rettungsdienst Niedersachsen vom 30. September 2004 heißt es, dass

   • bei Einsätzen der Notfallrettung ohne Transportleistung (Hilfeleistung vor Ort, dazu zählen auch erfolglose Reanimationen) sowie
   • bei Einsätzen der Notfallrettung mit Transportleistung in eine Behandlungseinrichtung ohne vorangegangene ärztliche Verordnung einer Krankenbeförderung

   als rechnungsbegründende Unterlagen entsprechende Einsatzprotokolle in der vom Landesdatenschutzbeauftragten...