BE v. 23./24.10.1997: Leistungsrecht

TOP 1 Krankengeldhöhe und -anpassung (§47 Abs. 5 SGB V) [Titel red. gekürzt]

Höhe des Krankengeldes und Anpassung nach § 47 Abs. 5 SGB V

hier: Auswirkungen durch die gegenüber 1997 abgesenkte Beitragsbemessungsgrenze des Jahres 1998 im Bereich der neuen Bundesländer

[Inhalt nicht mehr relevant, hier nicht abgebildet]

TOP 2 Fahrkosten

hier: Übernahme von Fahrkosten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115 a oder § 115 b SGB V anstelle oder zur Verkürzung einer voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung im Sinne von § 60 Absatz 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V.

Sachstand:

Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V können die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendigen Fahrkosten in Höhe des 25,00 DM je Fahrt übersteigenden Betrages bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115 a SGB V (vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus) oder § 115 b SGB V (ambulante Operation im Krankenhaus) wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung übernommen werden, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist.

Durch die im Rahmen des Gesundheits-Strukturgesetzes (GSG) mit Wirkung ab 01.01.1993 eingeführte gesetzliche Regelung wurde die Übernahme von Fahrkosten zur flankierenden Unterstützung des Grundsatzes "ambulant vor stationär" in vorstehendem Sinne erweitert. Nach der Gesetzesbegründung sollten hierdurch Anreize geschaffen werden, Krankenhausbehandlung entweder kürzer in Anspruch zu nehmen oder sich statt dessen (auch im Krankenhaus) ambulant behandeln zu lassen. Mit einer entsprechenden Zielsetzung haben die Spitzenverbände der Krankenkassen bereits gelegentlich ihrer Besprechung am 24./25.03.1992 empfohlen, bei ambulanten ärztlichen Behandlungen, die anstelle einer ansonsten erforderlichen stationären Behandlung durchgeführt werden, Fahrkosten wie bei einer stationären Behandlung zu übernehmen. Ausdrücklich benannt wurden dabei Fälle des ambulanten Operierens bzw. der ambulanten Durchführung einer Chemo- oder Strahlentherapie.

Mittlerweile hat sich das Bundessozialgericht mit Urteilen vom 18.02.1997 – Az: 1 RK 16/96 und 23/96 – zu der Regelung des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V geäußert und hierbei ausgeführt, daß die im Zusammenhang mit Dialyse-Behandlungen entstehenden Fahrkosten durch die Krankenkasse nicht bzw. nur in Härtefällen übernommen werden können. Den Urteilsbegründungen ist zu entnehmen, daß Dialyse-Behandlungen von dem Regelungsgehalt des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V in keinem Fall erfaßt werden, weil sie regelmäßig ambulant erbracht werden und allenfalls beim Auftreten von Komplikationen eine stationäre Behandlung nach sich ziehen, denn die Dialyse gehört nicht zu den Leistungen, durch die eine "an sich gebotene" stationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird.

Im weiteren ist der Begründung des Bundessozialgerichtes zu entnehmen, daß weder die Häufigkeit noch die Zeitdauer einer Behandlung sowie der erforderliche personelle und medizinisch technische Aufwand einer Behandlung die Gleichsetzung mit einer stationären Therapie im Sinne des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V rechtfertigt. Dabei wird durch die Regelung in § 62 Abs. 1 SGB V sichergestellt, daß die finanzielle Gesamtbelastung des Versicherten durch Fahrkosten sowie Zuzahlungen zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln langfristig nicht über einen zumutbaren Eigenanteil hinaus anwächst. Letztlich wird in den genannten Urteilen nochmals die Beschlußempfehlung des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestages vom 07.12.1992 hervorgehoben, nach der für Leistungen, die grundsätzlich ambulant erbracht werden (z.B. Dialyse-Behandlungen) die Neuregelung des § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V keine Änderung gegenüber dem bis zum Dezember 1992 geltenden Recht bringt, da bei solchen Behandlungen stationäre oder teilstationäre Krankenhauspflege nicht erforderlich ist und damit auch nicht vermieden werden kann. Das Problem der Fahrkosten bei Dialyse-Behandlungen und allgemein bei ambulanter Dauer- oder Serienbehandlung war dem Gesetzgeber demnach bekannt und sollte bewußt nicht durch eine Einbeziehung dieser Leistungen in die Fahrkostenerstattungsregelung gelöst werden. Hierfür stehen – wie bereits angegeben – die Vorschriften der §§ 61 und 62 SGB V im Sinne der Absicherung finanzieller Überbelastungen zur Verfügung.

Durch die Praxis wurde nun die Frage aufgeworfen, ob und inwieweit unter Berücksichtigung der vorgenannten Urteile des Bundessozialgerichtes zukünftig eine Übernahme von Fahrkosten auf der Grundlage des § 60 Absatz 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V möglich ist. In diesem Zusammenhang wird berichtet, daß Fahrkostenerstattungen im Zusammenhang mit ambulanten operativen Eingriffen jedweder Art sowie der sich daran anschließenden – oftmals wochenlangen – Nachbehandlungen beantragt wird. Ein steigendes Antragsvolumen muß ferner bei sonstigen ambulanten Behandlungen beobachtet werden, bei denen infolge eines großzügigen Verordnungsverhaltens de...