Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Plausibilitätsprüfung. Eignung von Tages- und Quartalsprofilen als Indizienbeweis
Orientierungssatz
Tagesprofile eignen sich als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung (vgl BSG vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 = BSGE 73, 234, 238 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 4). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts anderes.
Normenkette
SGB 5 § 106a Abs. 1 S. 1 Hs. 2
Verfahrensgang
LSG für das Saarland (Urteil vom 25.02.2011; Aktenzeichen L 3 KA 31/07) |
SG für das Saarland (Entscheidung vom 20.06.2007; Aktenzeichen S 2 KA 267/06) |
Tenor
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 25. Februar 2011 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 9688 Euro festgesetzt.
Gründe
I. Der Kläger wendet sich gegen die Kürzung seines Honorars aufgrund einer Plausibilitätsprüfung für das Quartal II/2005.
Der Kläger ist seit 1975 als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nach einer Plausibilitätsprüfung reduzierte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) mit Bescheid vom 17.7.2006 den Honoraranspruch des Klägers aus dem Honorarbescheid für das Quartal II/2005 vom 25.10.2005 um 9687,84 Euro. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte zurück. Die ermittelte Arbeitszeit habe im Quartalsprofil 930 Stunden betragen. Die über die in § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen (AbrechnPr-RL) vorgesehene Grenze von 780 Stunden hinaus abgerechneten Leistungen seien von der Honorierung auszuschließen. Vor dem SG und dem LSG war der Kläger erfolglos. Das LSG hat ausgeführt, Überprüfungen anhand von Tages- und Quartalsprofilen seien nach der Rechtsprechung des BSG im Grundsatz rechtmäßig. Dem Quartalsprofil komme ein mindestens eben so hoher Beweiswert wie den Tagesprofilen zu. Es seien keine Umstände erkennbar, die trotz Überschreitung der in § 8 Abs 3 AbrechnPr-RL genannten Aufgreifzeit von 780 Stunden im Quartalsprofil dazu führen könnten, die Abrechnung des Klägers im streitigen Quartal als ordnungsgemäß anzusehen.
Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie eine Rechtsprechungsabweichung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) geltend.
II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.
1. Es kann offen bleiben, ob die Darlegungen des Klägers zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache den Zulässigkeitsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG genügen (vgl dazu BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f). Die Beschwerde ist insofern jedenfalls unbegründet. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG ≪Kammer≫ SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).
Soweit der Kläger die Rechtsfrage stellt, "ob die im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung nach § 8 der Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen (Plausibilitätsrichtlinie) auffällige Überschreitung des Quartalsprofils eine rechtmäßige Honorarkürzung nach sich zieht, wenn eine Überprüfung der - unauffälligen - Tagesprofile im Rahmen der weiteren Überprüfung nach § 12 Plausibilitätsrichtlinie unterbleibt", fehlt es an der Klärungsbedürftigkeit. Diese Rechtsfrage kann anhand der Richtlinien (in der ab dem 1.4.2005 geltenden Fassung ≪DÄ 2004, A-2555 und A-3135) und der vorliegenden Rechtsprechung des BSG beantwortet werden. Entsprechend der gesetzlichen Ermächtigung in § 106a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sieht § 8 Abs 2 der AbrechnPr-RL gleichrangig die Ermittlung eines Tages- und eines Quartalszeitprofils vor. Eine weitere Überprüfung nach § 12 AbrechnPr-RL erfolgt gemäß § 8 Abs 3 AbrechnPr-RL, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt. Damit stehen Tages- und Quartalsprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander. Die Eignung von Tagesprofilen als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung hat der Senat bereits bejaht (BSGE 73, 234, 238 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 13 ff). Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts anderes. Wird einer der in § 8 Abs 3 der AbrechnPr-RL genannten Werte überschritten, liegen Abrechnungsauffälligkeiten vor und die KÄV führt eine Prüfung nach § 12 AbrechnPr-RL durch. Diese Prüfung dient nicht mehr der Ermittlung von Auffälligkeiten, sondern der Feststellung, ob die anhand der Zeitprofile zu Tage getretenen Abrechnungsauffälligkeiten auf einer nicht ordnungsgemäßen Abrechnung beruhen. Geprüft wird, wie § 12 Abs 3 Satz 1 AbrechnPr-RL ausdrücklich feststellt, ob sich die Auffälligkeiten zugunsten des Arztes erklären lassen. Hierfür lassen sich aus dem Umstand, dass Tagesprofile im Gegensatz zum Quartalsprofil unauffällig waren, keine Erkenntnisse gewinnen.
Darüber hinaus ist auch die Klärungsfähigkeit der vom Kläger aufgeworfenen Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren nicht ersichtlich. Für die Behauptung des Klägers, dass bei einer Berücksichtigung der Tagesprofile die Berichtigung rechtswidrig sei, findet sich keine Begründung. Es fehlt insbesondere an jeder Auseinandersetzung mit den Ausführungen des SG zur Praxisführung des Klägers, auf die das LSG in zulässiger Weise verwiesen hat. Ob die Beurteilung der festgestellten Umstände durch das LSG hier zutreffend war, ist eine Frage der Subsumtion im Einzelfall, die nicht zu einer Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung führen kann.
2. Die vom Kläger erhobene Rüge der Rechtsprechungsabweichung entspricht bereits nicht in vollem Umfang den sich aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ergebenden Anforderungen; darüber hinaus ist sie jedenfalls unbegründet. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung miteinander unvereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44) . Für eine Divergenz im Sinne des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG reicht nicht aus, aus dem LSG-Urteil inhaltliche Schlussfolgerungen abzuleiten, die einem höchstrichterlich aufgestellten Rechtssatz widersprechen. Das LSG-Urteil einerseits und die höchstrichterliche Entscheidung andererseits müssen vielmehr jeweils abstrakte Rechtssätze enthalten, die einander widersprechen.
Zur Divergenzrüge hat der Kläger vorgetragen, das Urteil des LSG beruhe auf dem Rechtssatz, dass der Arzt für die Ordnungsgemäßheit der Leistungsabrechnung im Falle der Überschreitung des Zeitprofils beweisbelastet sei. Dies stehe im Gegensatz zu dem im Urteil des BSG vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - (BSGE 86, 30 = SozR 3-2500 § 83 Nr 1) tragenden Rechtssatz, dass der erforderliche Nachweis der Fehlerhaftigkeit der Abrechnung nicht durch eine Vermutung ersetzt und der Nachweis der ordnungsgemäßen Abrechnung im Wege der Beweislastumkehr nicht auf den Vertragsarzt verlagert werden könne. Der vom Kläger formulierte Rechtssatz lässt sich dem LSG-Urteil nicht entnehmen. Das LSG führt vielmehr aus, einem Quartalsprofil komme ein ebenso hoher Beweiswert wie den Tagesprofilen zu. Es knüpft damit an die Rechtsprechung des Senats an, wonach Tagesprofile ein geeignetes Beweismittel sein können (BSGE 73, 234, 238 = SozR 3-2500 § 95 Nr 4 S 13 f). Auch bei der Prüfung gemäß § 12 AbrechnPr-RL stellt das LSG nicht auf eine Beweislast des Klägers ab, sondern stellt fest, dass keine Umstände erkennbar seien, die die Abrechnungsauffälligkeiten als ordnungsgemäß erklären könnten. Eine Divergenz zum Urteil des Senats vom 8.3.2000 besteht nicht. Die Entscheidung betraf nicht Zeitprofile, sondern eine gesamtvertragliche Vereinbarung, wonach offensichtliche Implausibilitäten die Vermutung der sachlichen Unrichtigkeit der Abrechnung bewirkten. Unter Bezugnahme auf die Entscheidung zu den Tagesprofilen hat der Senat ausgeführt, dass die begründete Vermutung der Implausibilität zur Erstellung von Tagesprofilen Anlass geben könne. Deren Auswertung könne dann die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung aufdecken, wobei der Nachweis nicht notwendig sei, welche einzelne abgerechnete Leistung nicht ordnungsgemäß erbracht sei (BSGE 86, 30, 35 = SozR 3-2500 § 83 Nr 1 S 7). Der Senat hat insoweit die Beweisfunktion von Zeitprofilen nicht in Frage gestellt (vgl Engelhard in Hauck/Noftz, Stand: August 2011, SGB V, K § 106a RdNr 45 f).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154 ff VwGO. Als erfolgloser Rechtsmittelführer hat der Kläger auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
Fundstellen