Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Umbau und technische Hilfe zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes stellen einheitliche Maßnahme dar
Leitsatz (amtlich)
Sämtliche Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich sind, stellen eine einheitliche "Maßnahme" iS des § 40 Abs 4 SGB 11 dar, die mit höchstens 5000 DM bezuschußt werden kann.
Normenkette
SGB XI § 40 Abs. 4 Sätze 3, 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Einbau je eines Innen- und Außentreppenlifts als Durchführung von zwei getrennten "Maßnahmen" iS des § 40 Abs 4 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) anzusehen ist und die beklagte Pflegekasse hierfür deshalb einen Zuschuß von maximal 10.000 DM statt der bewilligten 5.000 DM gewähren kann.
Der im Jahre 1933 geborene, bei der Beklagten gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versicherte Kläger ist seit einem Ende 1994 erlittenen Reitunfall querschnittgelähmt und pflegebedürftig. Im Sommer 1995 wurde das vom Kläger gemietete zweistöckige Einfamilienhaus, in dem er mit seiner Familie lebt, behindertengerecht umgebaut. Dabei wurden ua die sanitären Einrichtungen im Bad/WC seiner Behinderung angepaßt (41.898,79 DM) sowie ein Innentreppenlift vom Erdgeschoß zum Obergeschoß (25.608,20 DM) und ein Außentreppenlift zur Überwindung der Eingangstreppe (19.118,75 DM) installiert. Für die baulichen Maßnahmen im Bad/WC sowie für den Einbau der beiden Treppenlifte gewährte die Beklagte zwei Zuschüsse in Höhe von jeweils 5.000 DM (Bescheid vom 8. November 1995). Die Zahlung eines weiteren Zuschusses von 5.000 DM lehnte sie hingegen ab, weil der Einbau der beiden Treppenlifte nur als eine einheitliche Maßnahme zur Überwindung der im und am Haus befindlichen Treppen anzusehen sei, es sich also - im Gegensatz zur Auffassung des Klägers - nicht um zwei separate, mit je 5.000 DM zu bezuschussende Maßnahmen iS des § 40 Abs 4 SGB XI handele (Widerspruchsbescheid vom 27. März 1996).
Das Sozialgericht (SG) hat der Klage stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung des Zuschußantrags unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt, wonach es sich um zwei getrennte Maßnahmen handele, weil der Innentreppenlift die häusliche Pflege erst ermögliche bzw wesentlich erleichtere, während der Außentreppenlift dazu diene, eigenständig das Haus zu verlassen, und so eine selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt werde; es gehe also um unterschiedliche Zwecke (Urteil vom 27. Januar 1998). Das Landessozialgericht (LSG) hat diese Entscheidung geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 4. März 1999). Es hat die Auffassung vertreten, bei der Zuschußgewährung nach § 40 Abs 4 SGB XI seien alle Einzelmaßnahmen, die auf der Grundlage des im Zeitpunkt der Antragstellung bestehenden Hilfebedarfs zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich seien, als eine einheitliche Verbesserungsmaßnahme zu werten. Das gelte auch dann, wenn die Verbesserungsmaßnahme in Einzelschritten verwirklicht werde. Da beide Treppenlifte gleichzeitig hätten angeschafft werden müssen, um die Pflege im häuslichen Bereich umfassend sicherzustellen, handele es sich nur um eine Maßnahme im Sinne des Gesetzes, so daß - wie geschehen - hierfür nur ein Zuschuß von 5.000 DM zur Verfügung gestellt werden durfte.
Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 40 Abs 4 SGB XI. Er meint, die Auslegung dieser Vorschrift müsse sich an der Regelung des § 14 Abs 4 SGB XI orientieren, die den berücksichtigungsfähigen Pflegebedarf in vier Bereiche aufteile (Nr 1: Körperpflege; Nr 2: Ernährung; Nr 3: Mobilität; Nr 4: hauswirtschaftliche Versorgung). Der Innentreppenlift diene schwerpunktmäßig der Mobilität innerhalb des Hauses. Der Außentreppenlift fördere hingegen die Mobilität außerhalb des Hauses sowie die selbständige hauswirtschaftliche Versorgung (zB Einkaufen). Aufgrund dieser unterschiedlichen Zweckbestimmungen müsse von zwei förderungsfähigen Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ausgegangen werden.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 4. März 1999 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Detmold vom 27. Januar 1998 zurückzuweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Berufungsurteil.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, daß der Kläger keinen weiteren Zuschuß für die Umbaumaßnahmen des Jahres 1995 verlangen kann. Er hat deshalb auch keinen Anspruch auf Neubescheidung seines Zuschußantrags.
Als Anspruchsgrundlage kommt allein die Regelung des § 40 Abs 4 SGB XI in Betracht. Der Senat hat für den Bereich der Krankenversicherung bereits entschieden, daß Treppenlifte zu den technischen Hilfen gehören, die der Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes eines Behinderten dienen, und damit nicht zu den Hilfsmitteln zu rechnen sind (Urteil vom 6. August 1998 - B 3 KR 14/97 R - SozR 3-2500 § 33 Nr 30 zu § 33 SGB V), die von den Krankenkassen zu leisten sind. Soweit die Krankenkassen nicht zuständig sind, besteht zwar nach § 40 Abs 1 bis 3 SGB XI für Pflegebedürftige ein Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen. Diese Hilfsmittel sind als Sachleistung zu gewähren. Das Gesetz unterscheidet dabei zwischen solchen, die zum Verbrauch bestimmt sind, und technischen Hilfsmitteln, die vorrangig leihweise überlassen werden sollen (§ 40 Abs 3 Satz 1 SGB XI). Treppenlifte sind in diesem Sinne keine technischen Hilfsmittel. Dies kann festgestellt werden, ohne daß es einer allgemeinen Aussage darüber bedarf, ob und inwieweit sich der Hilfsmittelbegriff der Krankenversicherung mit dem der Pflegeversicherung deckt. Technische Hilfsmittel sind jedenfalls keine Umbaumaßnahmen in der Wohnung und der dauerhafte Einbau von Geräten, die ein weitgehend selbständiges Wohnen des Behinderten ermöglichen sollen, wie sich aus der Abgrenzung zu Abs 4 herleiten läßt. Eine solche Abgrenzung ist wegen der unterschiedlichen Ausgestaltung der Ansprüche geboten und sinnvoll nur in der Weise durchzuführen, daß wie im Bereich der Krankenversicherung grundsätzlich zwischen beweglichen Gegenständen und solchen, die fest eingebaut werden, unterschieden wird. Die Auffassung der Spitzenverbände der Pflegekassen, daß Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sind, keine Hilfsmittel sind, sondern als Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nur bezuschußt werden können (vgl die nach § 78 Abs 2 Satz 1 SGB XI erlassenen "Gemeinsamen Empfehlungen" der Spitzenverbände der Pflegekassen "zu den Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen nach § 40 Abs 4 SGB XI" vom 10. Juli 1995, die in das "Gemeinsame Rundschreiben" der Spitzenverbände zu den "Leistungen der Pflegeversicherung" vom 28. Oktober 1996, S 88, beides abgedruckt bei Vollmer, Pflegehandbuch, Stand Juni 1999, 4 PVB 01 und 4 PVB 03, eingeflossen sind), trifft insoweit zu. Treppenlifte, die an die jeweilige Treppe angepaßt und mit ihr fest verbunden werden, so daß sie nicht ohne weiteres in einem anderen Haushalt wieder eingesetzt werden können, fallen danach nicht unter die Pflegehilfsmittel.
Die Voraussetzungen für die Gewährung eines weiteren Zuschusses von bis zu 5.000 DM liegen nicht vor. Nach § 40 Abs 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird (Satz 1). Dabei dürfen die - vom Einkommen des Pflegebedürftigen und dem Kostenaufwand abhängigen (Satz 2) - Zuschüsse einen Betrag in Höhe von 5.000 DM je Maßnahme nicht übersteigen (Satz 3). Da der Kläger für den Einbau der Treppenlifte bereits einen Zuschuß der Beklagten von 5.000 DM - und damit den Höchstbetrag für eine einzelne Maßnahme - erhalten hat, und er nach den bindenden Feststellungen des LSG alle Anspruchsvoraussetzungen für einen Zuschuß erfüllt, kommt es für die begehrte weitere Bezuschussung allein darauf an, ob der notwendige gleichzeitige Einbau von zwei Treppenliften innerhalb und außerhalb eines Hauses rechtlich als Durchführung von zwei "Maßnahmen" iS des § 40 Abs 4 Satz 1 und 3 SGB XI anzusehen ist. Das ist zu verneinen.
Das Gesetz definiert den Begriff der "Maßnahme" nicht. Es enthält lediglich die Regelung, daß der Pflegebedürftige in den Genuß eines Zuschusses bis zu 5.000 DM "je Maßnahme" kommen kann (§ 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI), mehrfache Bezuschussungen also möglich sind. Die Regelung sagt auch nichts darüber aus, nach welchen Kriterien die nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit notwendig werdenden Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen voneinander abzugrenzen bzw als Einheit zu werten sind. Einen Hinweis geben nur die Gesetzesmaterialien. Dort heißt es zu dieser Frage (BR-Drucks 505/93, S 113, 114 zu § 36 Abs 4 SGB XI E): "Die behindertengerechte Umgestaltung der Wohnung des Pflegebedürftigen ist dabei insgesamt als Verbesserungsmaßnahme zu werten und nicht in Einzelschritte aufzuteilen. So stellt nicht jede einzelne Verbreiterung einer Tür eine Maßnahme im Sinne dieser Vorschrift dar, sondern die Türverbreiterungen und die Entfernung von Türschwellen insgesamt, die notwendig sind, um die Wohnung beispielsweise mit dem Rollstuhl befahrbar zu machen." Aus dem Wortlaut des § 40 Abs 4 Satz 1 und 3 SGB XI und den der Bestimmung zugrundeliegenden Vorstellungen des Gesetzgebers ergibt sich somit, daß nach Sinn und Zweck der Regelung alle in einem bestimmten Zeitpunkt (der zB der Zeitpunkt der Beantragung des Zuschusses sein kann) aufgrund des objektiven Pflegebedarfs notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelschritte (Einzelmaßnahmen) zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit rechtlich "eine Maßnahme" (Gesamtmaßnahme) iS des § 40 Abs 4 Satz 3 SGB XI darstellen. Dies gilt also auch dann, wenn die zu diesem Zeitpunkt notwendigen Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag zusammengefaßt oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand 1999, § 40 RdNr 10; Udsching, SGB XI, 1995/1996, § 40 RdNr 24; Rehberg in: Hauck/Wilde, SGB XI, Stand 1999, § 40 RdNr 25; Leitherer in: Kasseler Komm, SGB XI, Stand 1998, § 40 RdNr 41; ders in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts (1997), Band 4, Pflegeversicherung, § 16 RdNr 211). Es ist hingegen für die Qualifizierung als Gesamtmaßnahme nicht maßgeblich, ob die notwendigen Einzelmaßnahmen a) jeweils auf die Ermöglichung bzw Erleichterung der häuslichen Pflege oder jeweils auf die Wiederherstellung einer möglichst selbständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen gerichtet sind (§ 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI), b) jeweils auf die Verbesserung der Lage in demselben Pflegebereich (§ 14 Abs 4 SGB XI) oder auf verschiedene Pflegebereiche abzielen, c) in demselben Raum der Wohnung oder in verschiedenen Räumen durchgeführt worden sind oder d) innerhalb oder außerhalb der Wohnung bzw des Hauses stattgefunden haben. Die Gewährung eines zweiten Zuschusses kommt danach also erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert (zB Hinzutreten einer weiteren Behinderung oder altersbedingte Ausweitung des Pflegebedarfs eines Behinderten) und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die bei der Durchführung der ersten Umbaumaßnahme (bzw der Beantragung des ersten Zuschusses) noch nicht notwendig waren. Diese - der Handhabbarkeit der Vorschrift dienende und einer willkürlichen Inanspruchnahme des Zuschusses vorbeugende - Auslegung liegt auch den - bereits erwähnten - "Gemeinsamen Empfehlungen" der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10. Juli 1995 bzw ihrem "Gemeinsamen Rundschreiben" vom 28. Oktober 1996 (dort S 87 ff, insbesondere S 89 - 90) zugrunde. Die Empfehlungen erweisen sich auch insoweit als rechtmäßig. Der Senat läßt die Frage offen, ob ein zweiter Zuschuß auch dann gewährt werden kann, wenn die "Maßnahme" zwar nicht durch einen veränderten Pflegebedarf verursacht worden ist, sie aber darauf beruht, daß eine technische Hilfe (zB ein Treppenlift), deren Einbau bereits bezuschußt worden ist, nach einem - nicht vom Pflegebedürftigen zu vertretenden - Defekt repariert oder ersetzt worden ist und dadurch erneut pflegebedingte Kosten in beträchtlicher Höhe angefallen sind.
Da der Einbau beider Treppenlifte aufgrund des objektiven Pflegebedarfs des Klägers im Jahre 1995 notwendig war, sind beide Einzelmaßnahmen pflegeversicherungsrechtlich als "eine Maßnahme" (Gesamtmaßnahme) zu werten, die - wie geschehen - insgesamt nur mit einem Zuschuß von 5.000 DM gefördert werden durfte. Die Frage, ob der Kläger für den ebenfalls im Sommer 1995 erfolgten notwendigen Umbau der sanitären Einrichtungen des Hauses in rechtswidriger Weise einen gesonderten Zuschuß von 5.000 DM erhalten hat, weil auch dieser Umbau rechtlich als Bestandteil der Gesamtmaßnahme des Jahres 1995 einzustufen ist, ist nicht Streitgegenstand.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
Fundstellen
DB 1999, 2569 |
NZS 2000, 355 |
KVuSR 2000, 178 |