Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. Feststellungsklage. Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache. Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Zahlung der Krankenkasse unter Vorbehalt. keine Erfüllungswirkung
Orientierungssatz
1. Bei Prozesserklärungen hat das Revisionsgericht - anders als bei materiell-rechtlichen Erklärungen - die Auslegung der Erklärung in vollem Umfang zu überprüfen, also das wirklich Gewollte, das in der Äußerung erkennbar ist, zu ermitteln (vgl ua BSG vom 8.11.2005 - B 1 KR 76/05 B = SozR 4-1500 § 158 Nr 2).
2. Erklärt das klagende Krankenhaus bei einem Streit über eine Krankenhausvergütung ohne kostenprivilegierte Beteiligte einseitig den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt, setzt die Begründetheit der auf Feststellung der Erledigung gerichteten Klage jedenfalls voraus, dass sich das ursprünglich verfolgte Klagebegehren tatsächlich erledigt hat (vgl ua BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R = BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3).
3. Zahlt die Krankenkasse den streitigen Betrag "ohne Anerkennung einer Rechtspflicht unter Vorbehalt" und macht sie ausdrücklich geltend, die Hauptforderung stehe weiterhin offen, ist der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht durch Erfüllung erloschen, sodass kein erledigendes Ereignis vorliegt.
4. Bringt die Krankenkasse eindeutig ihren Willen zum Ausdruck, mit der geleisteten Zahlung keine Erfüllung bewirken zu wollen, ist für eine gegenteilige Auslegung der Erklärung kein Raum.
Normenkette
SGB V § 109 Abs. 4 S. 3, § 112 Abs. 1, 2 S. 1 Nr. 1; SGG §§ 55, 99 Abs. 3 Nr. 3, § 101 Abs. 2, § 164 Abs. 2 S. 3; BGB §§ 133, 157, 362 Abs. 1; ZPO § 554 Abs. 2 S. 2
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16. Juni 2022 und der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Braunschweig vom 20. Mai 2021 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 816,44 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Erledigung eines über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung geführten Rechtsstreits.
Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses (im Folgenden: Krankenhaus). In diesem wurde vom 15. bis 20.10.2016 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) wegen eines Schlaganfalls stationär behandelt. Das Krankenhaus berechnete hierfür 3620,51 Euro auf Grundlage der Fallpauschale DRG B70D unter Verschlüsselung der OPS-Prozedur (2016) 8-98b.00 (andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) . Die KK zahlte lediglich einen Betrag iHv 2804,07 Euro und begründete dies mit nicht nachgewiesenen Strukturvoraussetzungen des OPS 8-98b.00.
Vor dem SG hat das Krankenhaus den Differenzbetrag iHv 816,44 Euro nebst Zinsen eingeklagt. Die KK hat infolge des Ausgangs mehrerer Parallelfälle mitgeteilt, die Klageforderung in diesem Verfahren nebst Zinsen ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und unter Vorbehalt gezahlt zu haben. Ein prozessuales Anerkenntnis sei hiermit nicht verbunden, die Hauptforderung der Klage stehe weiterhin offen. Sie sei den gerichtlichen Hinweisen nachgekommen, wonach sie aufgrund § 13 Abs 6 des Vertrages zu den Bereichen des § 112 Abs 2 Nr 1, 2, 4 und 5 SGB V zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der KKen (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag, im Folgenden: Nds SV) verpflichtet gewesen wäre, den Rechnungsbetrag zunächst zu zahlen und anschließend zu verrechnen. Die KK rechnete anschließend gegenüber dem Krankenhaus in Höhe der Klageforderung mit einer unstreitigen Vergütungsforderung auf.
Nach Hinweis des SG, dass kein Anerkenntnis vorliege, hat das Krankenhaus den Rechtsstreit einseitig für erledigt erklärt und beantragt festzustellen, dass sich der Rechtsstreit dadurch erledigt habe, dass die KK die Behandlungskosten und auch die geltend gemachten Verzugszinsen gezahlt habe.
Das SG hat antragsgemäß entschieden (Gerichtsbescheid vom 20.5.2021) . Das LSG hat die hiergegen gerichtete Berufung der KK zurückgewiesen. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei zulässig und begründet. Die ursprüngliche Leistungsklage sei zulässig und begründet gewesen, der Rechtsstreit habe sich mit Zahlung der Klageforderung durch die KK erledigt. Die KK sei nach § 13 Abs 6 Nds SV verpflichtet gewesen, die nicht offenkundig fehlerhafte Rechnung innerhalb von 14 Tagen zu bezahlen. Der von der KK erklärte Vorbehalt sei als Zahlung unter einer aufschiebenden Bedingung zu qualifizieren, der nicht die Erfüllung des Vergütungsanspruchs verhindere (Urteil vom 16.6.2022) .
Mit ihrer Revision rügt die KK die Verletzung von § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 271 Abs 2, § 273 Abs 1 Satz 1 BGB und § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 und 3 SGB V iVm OPS 8-98b.00 sowie § 275 Abs 1c SGB V und der §§ 103 , 128 SGG . Hinzu komme ein Verstoß gegen § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB . Das LSG habe zu Unrecht die Erfüllung der Klageforderung angenommen. Ein qualifizierter Vorbehalt führe gerade nicht zur Erfüllung. Die Vergütung sei auch nicht fällig geworden. Das Krankenhaus habe keine hinreichenden Informationen nach § 301 SGB V dafür übermittelt, dass es ohne entsprechenden Versorgungsauftrag den OPS 8-98b.00 abrechnen wolle. Auch inhaltlich sei die Abrechnung zu Unrecht erfolgt. Die Rückforderung sei treuwidrig.
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Die Beklagte beantragt, |
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das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 16. Juni 2022 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Braunschweig vom 20. Mai 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen. |
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Die Klägerin beantragt, |
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die Revision zurückzuweisen. |
Der Rechtsstreit habe sich bereits durch angenommenes Anerkenntnis erledigt, nicht erst durch Erfüllung. Die KK habe nicht nur mitgeteilt, ohne Anerkennung einer Rechtspflicht zu bezahlen, sondern auch, dass sie nach § 13 Abs 6 Nds SV zur Zahlung verpflichtet sei. Hieraus ergebe sich ein Widerspruch, der der Auslegung bedürfe. Eine Umstellung auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage sei nicht erfolgt. Sie habe lediglich die Feststellung der Erledigung begehrt. Im Übrigen sei die Entscheidung des LSG zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Revision der beklagten KK ist begründet ( § 170 Abs 2 Satz 1 SGG ) . Die vorinstanzlichen Entscheidungen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.
Das Krankenhaus hat die Klage vor dem SG zulässig auf die Feststellung der Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache umgestellt (dazu 1.) . Die Erledigungsfeststellungsklage ist auch zulässig, sie ist aber unbegründet. Der Rechtsstreit über die Vergütungsforderung hat sich durch die unter Vorbehalt erfolgte Zahlung der KK nicht in der Hauptsache erledigt (dazu 2.) . Auf die Zulässigkeit und Begründetheit der ursprünglichen Klage kommt es insofern nicht an (dazu 3.) . Eine Änderung des Klageantrags zurück zu einer Zahlungsklage ist nicht mehr möglich (dazu 4.) .
1. Das Krankenhaus hat zulässig seinen Klageantrag noch im erstinstanzlichen Verfahren auf die Feststellung umgestellt, dass der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt ist. Hierbei handelt es sich um eine privilegierte und daher stets zulässige Klageänderung ( § 99 Abs 3 Nr 3 SGG ; vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 19 mwN) .
Der Klageänderung steht nicht entgegen, dass das Verfahren prozessual bereits beendet worden wäre. Bei Prozesserklärungen hat das Revisionsgericht - anders als bei materiell-rechtlichen Erklärungen (vgl zu Letzteren zB BSG vom 27.9.1994 - 10 RAr 1/93 - BSGE 75, 92, 96 = SozR 3-4100 § 141b Nr 10 S 47 = juris RdNr 31 mwN) - die Auslegung der Erklärung in vollem Umfang zu überprüfen, also das wirklich Gewollte, das in der Äußerung erkennbar ist, zu ermitteln (vgl BSG vom 8.11.2005 - B 1 KR 76/05 B - SozR 4-1500 § 158 Nr 2 RdNr 6; BSG vom 8.9.2015 - B 1 KR 19/15 B - juris RdNr 6 ; Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, 14. Aufl 2023, SGG, § 163 RdNr 5b mwN) .
a) Der Rechtsstreit hat sich nicht bereits durch angenommenes Anerkenntnis erledigt ( § 101 Abs 2 SGG ; § 202 Satz 1 SGG iVm § 307 Satz 1 ZPO ) . Die bloße Mitteilung der KK, dass sie die Klageforderung nebst Zinsen ohne Anerkennung einer Rechtspflicht gezahlt habe, stellt kein (konkludentes) Anerkenntnis dar (vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 5/19 R - BSGE 128, 65 = SozR 4-2500 § 129a Nr 2, RdNr 10; BSG vom 17.9.2020 - B 4 AS 13/20 R - SozR 4-1500 § 88 Nr 3 RdNr 24) . Die KK hat auch im weiteren Verlauf deutlich gemacht, sich gegen die streitige (endgültige) Vergütungsforderung bereits in diesem Prozess verteidigen zu wollen.
b) Der Rechtsstreit ist auch nicht durch übereinstimmende Erledigungserklärung beendet worden. Die KK hat der Erledigungserklärung des Krankenhauses ausdrücklich und - unabhängig von dem hierfür erforderlichen Hinweis - innerhalb der Frist nach § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 161 Abs 2 Satz 2 VwGO widersprochen.
c) Die einseitige Erledigungserklärung des Klägers führt in Verfahren nach § 197a SGG nicht zur Beendigung des Rechtsstreits (vgl zu gerichtskostenfreien Verfahren BSG vom 17.9.2020 - B 4 AS 13/20 R - SozR 4-1500 § 88 Nr 3 RdNr 26 mwN) .
2. Die auf Feststellung der Erledigung gerichtete Klage ist unbegründet. Erklärt das klagende Krankenhaus bei einem Streit über eine Krankenhausvergütung ohne kostenprivilegierte Beteiligte einseitig den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt, setzt die Begründetheit der auf Feststellung der Erledigung gerichteten Klage jedenfalls voraus, dass sich das ursprünglich verfolgte Klagebegehren tatsächlich erledigt hat (vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 12 ff, 21; ferner BSG vom 15.8.2012 - B 6 KA 97/11 B - juris RdNr 14 ff) . Das war vorliegend nicht der Fall. Die ursprünglich erhobene Leistungsklage des Krankenhauses hat sich tatsächlich nicht erledigt.
a) Eine Erledigung liegt vor, wenn ein nach der Klageerhebung eingetretenes außerprozessuales Ereignis dem Klagebegehren rechtlich oder tatsächlich die Grundlage entzogen hat und die Klage deshalb für den Kläger gegenstandslos geworden ist. Es muss eine Lage eingetreten sein, die eine Entscheidung über den Klageanspruch erübrigt oder ausschließt. Es reicht nicht aus, dass der Kläger an der Fortführung des Rechtsstreits lediglich kein Interesse mehr hat (vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 21 mwN) .
b) Das Krankenhaus hat mit seiner ursprünglich erhobenen Leistungsklage nicht lediglich einen auf § 13 Abs 6 Nds SV gestützten vorläufigen Zahlungsanspruch geltend gemacht, sondern jedenfalls auch den endgültigen gesetzlichen Vergütungsanspruch. Das ergibt sich eindeutig aus der Klageschrift und dem nachfolgenden Schriftsatz des Krankenhauses vom 5.5.2020. An die teilweise entgegenstehenden Feststellungen des LSG ist der Senat nicht gebunden. Auch insoweit handelt es sich um Prozesserklärungen, zu deren Auslegung das Revisionsgericht selbst berufen ist (siehe oben RdNr 13) .
c) Die Hauptsache hat sich objektiv nicht erledigt. Der geltend gemachte Vergütungsanspruch ist nicht durch Erfüllung erloschen ( § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 362 BGB ) . Die KK wollte nach den insoweit bindenden Feststellungen des LSG nach ihrer eindeutigen Erklärung eine Erfüllung nicht bewirken ( § 163 SGG ) . Sie hat den streitigen Betrag "ohne Anerkennung einer Rechtspflicht unter Vorbehalt" gezahlt und ausdrücklich geltend gemacht, die Hauptforderung stehe weiterhin offen. Ein solcher Vorbehalt, bei dem der Schuldner während eines Rechtsstreits zahlt und seine Rechtsverteidigung fortsetzt, bewirkt keine Erfüllung und stellt kein erledigendes Ereignis dar (vgl ua BGH vom 16.11.1993 - X ZR 7/92 - NJW 1994, 942, 943 = juris RdNr 12; BGH vom 6.10.1998 - XI ZR 36/98 - BGHZ 139, 357, 368 = juris RdNr 36) .
Soweit das Krankenhaus die Feststellung des LSG, dass die KK nach ihrer eindeutigen Erklärung eine Erfüllung nicht bewirken wollte, angreift und hierin eine Gegenrüge zu sehen sein sollte, dass das LSG die Grenzen freier Beweiswürdigung ( § 128 Abs 1 Satz 1 SGG ) überschritten habe, bezeichnet das Krankenhaus nicht alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen ( § 164 Abs 2 Satz 3 SGG ; vgl zB BSG vom 24.1.2023 - B 1 KR 7/22 R - juris RdNr 47 ; zur Differenzierung zwischen Sach- und Verfahrensrüge vgl BSG Großer Senat vom 13.6.2018 - GS 1/17 - BSGE 127, 133 = SozR 4-1500 § 164 Nr 9) . Das Krankenhaus macht zwar sinngemäß geltend, das LSG habe nicht ausreichend das Gesamtergebnis des Verfahrens berücksichtigt. Es nimmt in der Sache aber nur eine abweichende Bewertung der Erklärungen der KK vor und setzt damit lediglich seine eigene Beweiswürdigung an die Stelle der des LSG.
d) Soweit das LSG die Zahlung der KK gleichwohl nach dem "Gesamtzusammenhang der Regelungen" als Zahlung unter einer aufschiebenden Bedingung mit Erfüllungswirkung qualifiziert ( § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 362 und § 158 Abs 1 BGB ) , hält dies einer revisionsgerichtlichen Prüfung nicht stand.
aa) Das LSG war nach den gesetzlichen Auslegungsregelungen ( §§ 133 , 157 BGB ) nicht befugt, die Erklärung der KK gegen deren ausdrücklich erklärten Willen als erfüllende Zahlung unter einer aufschiebenden Bedingung auszulegen. Bringt die KK - wie hier - eindeutig ihren Willen zum Ausdruck, mit der geleisteten Zahlung keine Erfüllung bewirken zu wollen, ist für eine gegenteilige Auslegung der Erklärung nach dem "Gesamtzusammenhang der Regelungen" kein Raum (vgl Filges, NZS 2021, 584, 587 ; für Prozesserklärungen vgl BSG vom 16.6.2020 - B 10 ÜG 1/20 R - juris RdNr 4 ; BSG vom 17.9.2020 - B 4 AS 13/20 R - SozR 4-1500 § 88 Nr 3 RdNr 23 mwN) .
bb) Weder Bundesrecht noch § 13 Abs 6 Nds SV bieten eine Rechtsgrundlage dafür, von den gesetzlichen Auslegungsregelungen abzuweichen und Zahlungen gegen den ausdrücklich erklärten Willen der KK als Zahlung mit Erfüllungswirkung zu qualifizieren. Zwar handelt es sich bei den Regelungen des Nds SV um nach § 162 SGG grundsätzlich nicht revisibles Landesrecht (vgl dazu BSG vom 11.5.2023 - B 1 KR 14/22 R - juris RdNr 12 ; BSG vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R - juris RdNr 26 f). Grenze der Auslegungs- und Rechtsetzungsbefugnis bleibt jedoch höherrangiges Recht. Die Vertragspartner sind nach § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 Buchst b SGB V berechtigt, die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen zu regeln (vgl BSG vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 20 mwN; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 29/16 R - BSGE 123, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 61, RdNr 25 mwN; BSG vom 11.5.2023 - B 1 KR 14/22 R - juris RdNr 21 ) . Die Vorschrift ermächtigt jedoch nicht dazu, unter Abweichung von den allgemeinen Auslegungsgrundsätzen ( §§ 133 , 157 BGB ) einer Zahlung der KK entgegen dem von ihr eindeutig erklärten Willen eine Erfüllungswirkung beizumessen.
Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem mit der Vorleistungspflicht des Krankenhauses korrespondierenden und auch in § 8 Abs 7 Satz 2, § 11 Abs 1 Satz 3 KHEntgG bzw § 8 Abs 4 Satz 2, § 11 Abs 1 Satz 3 BPflV zum Ausdruck kommenden kompensatorischen Beschleunigungsgebot. Danach ist es der KK lediglich verwehrt, vorläufige Zahlungen unter Verweis auf eine noch nicht abgeschlossene Prüfung zu verweigern (vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27; BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 24; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 59 RdNr 17) . Es kann der KK nach der Rechtsprechung des BSG aber nicht verwehrt werden, die Zahlung der Krankenhausvergütung zu verweigern, wenn und soweit für sie feststeht, dass der Vergütungsanspruch nicht besteht (vgl im Einzelnen BSG vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R - juris RdNr 31 mwN). Darauf, ob die Rechnung des Krankenhauses "offenkundig fehlerhaft" ist, kommt es insofern - entgegen der Ansicht des LSG - nicht an.
3. Da sich der ursprüngliche Rechtsstreit in der Hauptsache nicht erledigt hat, muss der auf Feststellung der Erledigung gerichteten Klage des Krankenhauses der Erfolg versagt bleiben. Auf die Zulässigkeit und Begründetheit der ursprünglich erhobenen Leistungsklage kommt es jedenfalls insofern nicht an (vgl zur Frage, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen im Streit über die Erledigung des Rechtsstreits auch die Zulässigkeit und die Begründetheit der ursprünglichen Klage zu prüfen ist, Lange, NZS 2023, 366, 369 f; zu einer Sonderkonstellation vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr 3, RdNr 12 ff).
4. Das Krankenhaus kann die Erledigungsfeststellungsklage nicht erneut in eine Zahlungsklage bzw eine Klage auf Vorbehaltloserklärung der erfolgten Zahlung (vgl dazu BGH vom 14.10.2021 - VII ZR 242/20 - juris RdNr 20 ) ändern. Eine Erledigungserklärung ist frei widerruflich, solange der Beklagte sich ihr nicht angeschlossen und das Gericht keine Entscheidung über die Erledigung der Hauptsache getroffen hat. Bis zu diesem Zeitpunkt kann der Kläger regelmäßig von der einseitig gebliebenen Erledigungserklärung Abstand nehmen und ohne das Vorliegen weiterer Voraussetzungen zum ursprünglichen Klageantrag zurückkehren. Die darin liegende Klageänderung ist nach § 99 Abs 3 Nr 3 SGG noch in der Revisionsinstanz zulässig, wenn der Sachverhalt, auf den sich der frühere Antrag stützt, vom Tatrichter bereits gewürdigt worden ist (vgl BGH vom 19.11.2014 - VIII ZR 191/13 - BGHZ 203, 256 RdNr 23 mwN) . Vorliegend steht einer Rückkehr zum ursprünglichen Klageantrag oder zu einer Klage auf Vorbehaltloserklärung der betreffenden Zahlung jedoch entgegen, dass lediglich die KK Revision eingelegt hat und die Frist für eine Anschlussrevision abgelaufen ist (vgl § 202 Satz 1 SGG iVm § 554 Abs 2 Satz 2 ZPO ) . Die Möglichkeit, sich gegen die Revision mit eigenen Anträgen (über den Zurückweisungsantrag hinaus) zur Wehr zu setzen (vgl Voelzke in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, § 160 RdNr 38, Stand 17.11.2023) , besteht daher für das Krankenhaus nicht mehr.
Fundstellen
Haufe-Index 16180536 |
KRS 2024, 197 |
NZS 2024, 474 |
SGb 2024, 90 |