Gesundheitsschutz-Bergverordnung / Anlage 4 (zu § 5 Absatz 4) Ärztliche Bescheinigung über Erst- und Nachuntersuchungen

1	Angaben zu der untersuchten Person

1.1	Name und Vorname

1.2	Geburtstag

1.3

Anschrift

1.4

Betrieb

1.5

Tätigkeit

2	Weitere Angaben

2.1	Erst-/Nachuntersuchung

2.2	Untersuchungsdatum

2.3	Name und Anschrift des untersuchenden Arztes

3	Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)

4

Einsatzbeschränkungen (zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2 [Bis 23.10.2019: , auch in Verbindung mit § 13 Absatz 2 Satz 2] [1])

5	Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften

6	Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).

[1] Gestrichen durch Verordnung zur Änderung der Gesundheitsschutz-Bergverordnung sowie weiterer berg- und arbeitsschutzrechtlicher Verordnungen vom 18.10.2017. Anzuwenden bis 23.10.2019.