GR v. 02.12.2021: Digitale Gesundheitsanwendungen / 7.3.1 Kostenerstattung für ärztliche Begleitleistungen

[1] Sofern vertragsärztliche oder psychotherapeutische Leistungen zur Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen erforderlich und diese zum Zeitpunkt der Aufnahme der Anwendung in das DiGA-Verzeichnis nicht im Rahmen der bereits bestehenden Vergütungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet sind, haben Versicherte für diese Leistungen einen Anspruch auf Kostenerstattung.

[2] Soweit digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Abs. 3 SGB V dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e SGB V aufgenommen wurden und ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen Anwendung erforderlich sind, so sind entweder der EBM für ärztliche oder der EBM für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen (vgl. § 87 Abs. 5c Satz 1 SGB V). Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Abs. 4 SGB V vorläufig in das DiGA-Verzeichnis nach § 139e SGB V aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge gemäß § 87 Abs. 5c Satz 2 SGB V innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des BfArM nach § 139e Abs. 4 Satz 3 SGB V zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung des EBM nach § 87 Abs. 5c Satz 1 SGB V getroffen ist, hat der Vertrags(zahn-)arzt bzw. die Vertrags(zahn-)ärztin oder der Psychotherapeut bzw. die Psychotherapeutin Anspruch auf die nach § 87 Abs. 5c Satz 2 SGB V vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach § 87 Abs. 5c Satz 2 SGB V getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e SGB V ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach § 87 Abs. 5c Satz 1 SGB V getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 1 SGB V in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen – also in voller – Höhe zu erstatten (vgl. § 87 Abs. 5c Satz 3 und 4 SGB V).

[3] Nach § 87 Abs. 5c Satz 5 SGB V endet die Möglichkeit der Inanspruchnahme vertrags(zahn-)ärztlicher Leistungen im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 1 SGB V, sobald eine Entscheidung über die Anpassung des EBM nach § 87 Abs. 5c Satz 1 SGB V getroffen ist.

[4] Durch die Regelung zur Kostenerstattung soll gewährleistet werden, dass die notwendigen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit digitalen Gesundheitsanwendungen – unabhängig davon, ob es sich um eine vorläufige oder dauerhafte Anwendung handelt – sofort ab deren Aufnahme in das DiGA-Verzeichnis nach § 139e SGB V zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden.

[5] Eine dem § 87 Abs. 5c Satz 4 und 5 SGB V entsprechende Regelung zur Kostenerstattung begleitender Leistungen von Heilmittelerbringern oder Hebammen wurde im Gesetz nicht vorgesehen. Sofern es zu Kostenerstattungsanträgen für Leistungen von Heilmittelerbringern oder der Hebammenhilfe im Zusammenhang mit digitalen Gesundheitsanwendungen kommt, weil notwendige Leistungen noch nicht verhandelt wurden, sind diese Anträge mangels vorhandener Rechtsgrundlage abzulehnen.