GR v. 13.12.2004: Zahnersatz / 3.3 Gleitende Härtefallregelung

[1] [akt.] Die Krankenkasse zahlen bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 55 Abs. 3 SGB V zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V einen weiteren einkommensabhängigen Betrag.

[2] [akt.] Sofern der Versicherte keine Ansprüche aus § 55 Abs. 2 SGB V herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V (einfacher Festzuschuss ohne Bonus) das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung von 100 % der Regelversorgungskosten maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Kostenübernahme insgesamt umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der Regelversorgung (100 %), jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten

[3] [akt.] Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" ist es unerheblich, ob die Zahnersatzversorgung als Regelversorgung, als gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgt. Grundsätzlich ist die gleitende Härtefallregelung auf jeden Heil- und Kostenplan einzeln anzuwenden. Interimsversorgungen werden jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz bewertet. Die Feststellung des eventuellen zusätzlichen Zuschusses kann wegen der ggf. notwendigen Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten regelmäßig erst nach Vorlage der Rechnung vorgenommen werden. Maßgebend sind die Bruttoeinnahmen in dem Monat vor Eingliederung des Zahnersatzes. Welche Einkünfte als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sind, ergibt sich aus dem jeweils aktuellen Gemeinsamen Rundschreiben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt.

[4] Grundsätzlich ist § 55 Abs. 3 SGB V auf jeden Heil- und Kostenplan separat anzuwenden. Interimsversorgungen sind jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz zu bewerten.

[5] . . .

Beispiel 1 – Zahnersatz ohne Bonus, ledig, Kosten der Regelversorgung z.B. 1.000 EUR

Versicherter, ledig
monatliche Bruttoeinnahmen	1.535 EUR
Grenzbetrag in 2024 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der monatlichen Bezugsgröße	1.414 EUR
Unterschiedsbetrag	121 EUR
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung)	363 EUR
Festzuschuss		600 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus, 60 %)[1]	600 EUR
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung	363 EUR
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse	237 EUR	+ 237 EUR
Gesamtzuschuss der Krankenkasse		= 837 EUR

Beispiel 2 – Zahnersatz mit Bonus, 2 Kinder, Kosten der Regelversorgung z.B. 1.800 EUR

Versicherter, verheiratet, 2 Kinder
monatliche Bruttoeinnahmen	2.875,25 EUR
Grenzbetrag in 2024 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der monatlichen Bezugsgröße	1.414,00 EUR
15 % der monatlichen Bezugsgröße (Erhöhung Ehegatte)	530,25 EUR
10 % der monatlichen Bezugsgröße (Erhöhung 2 Kinder)	707,00 EUR (2 x 353,50 EUR)
Gesamtgrenzbetrag (Versicherter, Ehegatte und 2 Kinder)	2.651,25 EUR
Unterschiedsbetrag	224,00 EUR
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung)	672,00 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus, 60 %)	1.080,00 EUR
+ Bonus (hier z.B. 10 % der Regelversorgung)	180,00 EUR
Gesamtbetrag Festzuschuss		1260,00 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus)[2]	1.080,00 EUR
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung	672,00 EUR
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse	408,00 EUR	+ 408,00 EUR
Gesamtzuschuss der Krankenkasse		= 1.668,00 EUR

Beispiel 3 – Zahnersatz mit Bonus, ledig, Begrenzungsregelung, Kosten der Regelversorgung z.B. 800 EUR

Versicherter, ledig
monatliche Bruttoeinnahmen	1.420 EUR
Grenzbetrag in 2024 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der monatlichen Bezugsgröße	1.414 EUR
Unterschiedsbetrag	6 EUR
Unterschiedsbetrag x 3 (= zumutbare Belastung)	18 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus, 60 %)	480 EUR
+ Bonus (hier z.B. 10 %)	80 EUR
Gesamtbetrag Festzuschuss		560 EUR
Festzuschuss (ohne Bonus)[3]	480 EUR
abzüglich Betrag für zumutbare Belastung	18 EUR
zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse	462 EUR	+ 462 EUR
Vorläufiger Gesamtzuschuss der Krankenkasse		= 1.022 EUR

[1] § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

[2] § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

[3] § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V.