GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 1 Allgemeines

(1) Ist eine Pflegeperson an der Pflege gehindert, hat eine pflegebedürftige Person ab dem Pflegegrad 2 für die Dauer von bis zu sechs Wochen (42 Kalendertage) je Kalenderjahr Anspruch auf Verhinderungspflege. Pflegebedürftige Personen mit Pflegegrad 4 und 5, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet haben, haben einen Anspruch auf Verhinderungspflege von bis zu acht Wochen (56 Kalendertagen) je Kalenderjahr. Für den Anspruch ist entscheidend, dass bei Beginn der Verhinderungspflege das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet ist und der Pflegegrad 4 oder 5 vorliegen.

An der Pflege gehinderte Pflegepersonen sind Angehörige, der Lebenspartner bzw. die Lebenspartnerin, Nachbarn, Bekannte oder sonstige Personen, die eine pflegebedürftige Person nicht erwerbsmäßig in der Häuslichkeit pflegen (i.S.d. § 19 SGB XI). Pflegekräfte einer zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtung nach § 72 SGB XI und Pflegekräfte mit denen die Pflegekasse einen Einzelvertrag nach § 77 SGB XI geschlossen hat sowie Betreiber und Pflegekräfte ambulant betreuter Wohngruppen, sind keine an der Pflege gehinderte Pflegepersonen i.S.d. § 39 SGB XI.

(2) Für die Verhinderungspflege kann die Pflegekasse im Einzelfall bis zu 1.612 EUR im Kalenderjahr übernehmen; die Zahlung bezieht sich dabei auf das Kalenderjahr und nicht auf die Pflegeperson(en). Ergänzend kann der Leistungsbetrag um bis zu 806 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auf insgesamt 2.418 EUR im Kalenderjahr erhöht werden (vgl. Ziffer 2.7). Abweichend hiervon kann für die Verhinderungspflege bei einer pflegebedürftigen Person mit Pflegegrad 4 oder 5, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, der Leistungsbetrag um bis zu 1.774 EUR aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 2 SGB XI auf insgesamt 3.386 EUR erhöht werden. Wird die Verhinderungs-pflege durch Pflegepersonen sichergestellt, die mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, gilt dies nur insoweit, als im Zusammenhang mit der Verhinderungspflege weitere notwendige Aufwendungen nachgewiesen werden (vgl. § 39 Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB XI). Wird die Verhinderungspflege durch Pflegepersonen durchgeführt, die mit der pflegebedürftigen Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, sind die Aufwendungen der Pflegekasse grundsätzlich auf die Höhe des 1,5-fachen in dem jeweiligen Pflegegrad festgelegten Pflegegeldbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI für bis zu sechs Wochen (42 Tage) beschränkt. Bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind die Aufwendungen in diesem Fall grundsätzlich auf die Höhe des 2-fachen in dem jeweiligen Pflegegrad festgelegten Pflegegeldbetrages nach § 37 Abs. 1 SGB XI für bis zu acht Wochen (56 Kalendertage) beschränkt. Bei einer pflegebedürftigen Person des Pflegerades 5 ist der Leistungsbetrag der Verhinderungspflege auf 1.612 EUR begrenzt.

Eine Begrenzung des Leistungsanspruchs entsprechend der Kürzungsvorschrift des Pflegegeldes nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB XI (vgl. Ziffer 2.2.1 zu § 37 SGB XI) auf einen Tagessatz von 1/42 bzw. 1/56 bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die noch nicht das 25. Lebensjahr vollendet haben, für die tatsächlichen Tage, an denen die Verhinderungspflege durchgeführt wurde, erfolgt nicht (BSG, Urteil vom 12.7.2012, B 3 P 6/11 R). Inwieweit die Höhe der geltend gemachten Aufwendungen angemessen ist, ist stets im Einzelfall zu prüfen. Dabei sind die konkreten und persönlichen Verhältnisse der pflegebedürftigen Person und der Ersatzpflegeperson zu berücksichtigen, wie z.B. der Umfang und Inhalt der pflegebedingten Aufwendungen, Art und Schwere der Beeinträchtigungen der pflegebedürftigen Person, Wohnortentfernung der Ersatzpflegeperson, (zeitlicher) Organisationsaufwand der Ersatzpflegeperson (insbesondere bei kurzfristig erforderlicher Verhinderungspflege).

Insgesamt ist der Anspruch auf Verhinderungspflege in zweifacher Hinsicht – von der Dauer her und auf einen Höchstbetrag – begrenzt. Für die Leistungsgewährung der Verhinderungspflege hat die pflegebedürftige Person die entstandenen Kosten nachzuweisen (z.B. über Quittung, Rechnung, Kontoauszug).

Sofern die Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI hinsichtlich der Dauer ausgeschöpft sind, kann ein eventuell noch verbleibender Leistungsbetrag bis maximal 806 EUR ebenfalls für die Verhinderungspflege verwendet werden. Bei pflegebedürftigen Personen mit Pflegegrad 4 oder 5, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, kann ein noch verbleibender Leistungsbetrag der Kurzzeitpflege nach § 42 [SGB XI] bis zu 100 % und damit bis maximal 1.774 EUR verwendet werden.

(3) Im Rahmen der Verhinderungspflege ist zwischen einer nicht erwerbsmäßigen und einer erwerbsmäßigen Verhinderungspflege zu unters...