GR v. 21.03.2018: Zahlstellen-Beitragsüberwachungsverfahren

Einleitung

Diese vom GKV-Spitzenverbandes erstmals am 3.12.2014 herausgegebenen Grundsätzlichen Hinweise stellen im Sinne einer Handlungsempfehlung für die Krankenkassen die fachliche und organisatorische Grundlage für die Überwachung der Beitragszahlung durch die Zahlstellen von Versorgungsbezügen nach § 256 Abs. 3 SGB V dar.

Aufgrund einer in der Fachkonferenz Beiträge am 13.6.2017 beschlossenen geänderten Verteilung der Prüfkontingente für die einzelnen Krankenkassenarten ab 1.1.2018 sowie der rechtlichen und administrativen Grundlagen für die Führung der Zahlstellendatei ab 1.1.2017 sind die Grundsätzlichen Hinweise zum 1.1.2018 aktualisiert worden.

1 Allgemeines

1.1 Rechtsgrundlagen

[1] Nach § 256 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB V/§ 50 Abs. 2 KVLG 1989 i.V.m. § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI ist die Entrichtung der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung aus Versorgungsbezügen durch die zuständige Krankenkasse zu überwachen. Dies schließt die Zusatzbeiträge nach § 242 SGB V ein. Sind für eine Zahlstelle von Versorgungsbezügen (nachfolgend: Zahlstelle) mehrere Krankenkassen zuständig, so haben sie zu vereinbaren, dass eine dieser Krankenkassen die Überwachung für alle beteiligten Krankenkassen übernimmt.

[2] Mit dem Verfahren der Beitragsnachweisung und -zahlung ist untrennbar das Zahlstellen-Meldeverfahren nach § 202 SGB V verknüpft. Das Verfahren der Beitragsüberwachung umfasst daher ebenso die von den Zahlstellen gegenüber den Krankenkassen abgegebenen bzw. abzugebenden Meldungen.

1.2 Prüfrahmen

[1] Im Rahmen der Überwachung des Beitragsverfahrens sind die Zahlstellen verpflichtet, den Krankenkassen die Geschäftsbücher, Listen oder andere Unterlagen vorzulegen, aus denen die für die Beitragserhebung zur Kranken- und Pflegeversicherung und Überwachung der erforderlichen Meldungen relevanten Daten hervorgehen. Die Vorlage kann nur während der Geschäftszeit der Zahlstelle verlangt werden, nach deren Wahl entweder in den eigenen oder in den Geschäftsräumen der Krankenkasse. Sofern bei einer Zahlstelle die Geschäftsräume zugleich die private Wohnung sind, kommt eine Vorlage der entsprechenden Unterlagen nur in den Geschäftsräumen der Krankenkasse in Betracht.

[2] Befindet sich die Abrechnungsstelle der Zahlstelle im Ausland, hat die Zahlstelle sicherzustellen, dass die für die Prüfung relevanten Daten und Unterlagen zum Prüfungstermin in den Räumen der Zahlstelle zur Einsicht vorliegen.

1.3 Auskunfts- und Vorlagepflicht der Zahlstellen

Die Rechtsgrundlage für die Auskunfts- und Vorlagepflicht der Zahlstelle ergibt sich für die Krankenversicherung aus § 256 Abs. 3 Satz 3 SGB V und § 50 Abs. 2 KVLG 1989, die § 98 Abs. 1 Satz 2 SGB X für entsprechend anwendbar erklären. Für die Pflegeversicherung gilt nach § 60 Abs. 1 Satz 2 SGB XI die Vorschrift des § 256 Abs. 3 SGB V und des § 50 Abs. 2 KVLG 1989 entsprechend.

2 Prüfrecht

[1] Ein Prüfrecht besteht für Personen, die von der jeweiligen Zahlstelle rentenvergleichbare Einnahmen (Versorgungsbezüge) erhalten und in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.

[2] Darüber hinaus ist die Krankenkasse berechtigt, zu prüfen, ob Personen von der Zahlstelle korrekt als nicht gesetzlich krankenversichert geführt werden und damit zu Recht keine Meldungen an eine Krankenkasse übermittelt und keine Beiträge abgeführt werden. Die Namen dieser Personen müssen auf Anforderung der prüfenden Krankenkasse von der Zahlstelle aus dem Bestand der Versorgungsbezieher selektiert und in einer Liste bereitgestellt werden können. Wird eine solche Person von der Zahlstelle zu Unrecht als nicht gesetzlich krankenversichert geführt, ist sie in vollem Umfang von dem Prüfrecht erfasst.

[3] Das Prüfrecht erstreckt sich auf alle Zahlstellen,

• die Beiträge zur Kranken- und/oder Pflegeversicherung von den Versorgungsbezügen einzubehalten und an die Krankenkassen abzuführen haben oder
• die nicht zum Einbehalt und zur Abführung der Beiträge, jedoch zur Abgabe der nach § 202 SGB V/§ 50 Abs. 1 Satz 2 SGB XI erforderlichen Meldungen über Beginn, Höhe, Veränderung und Ende der Versorgungsbezüge verpflichtet sind.

3 Zuständige Krankenkasse

3.1 Allgemeines

Die Prüfung der Zahlstellen von Versorgungsbezügen ist eine gemeinsame Aufgabe aller Krankenkassen. Da für eine Zahlstelle im Regelfall mehrere Krankenkassen zuständig sind, wird die Beitragsüberwachung so konzipiert, dass nur eine Krankenkasse stellvertretend für alle beteiligten Krankenkassen die Beitragsüberwachung durchführt (Stellvertreterprüfung). Hierzu wird die nachfolgende Verfahrensregelung festgelegt.

3.2 Besondere Zuständigkeitsregelung

Die Beitragsüberwachung führen durch

• bei Zahlstellen, die zum Krankenkassenbereich von Betriebskrankenkassen (Satzungsbetriebe) gehören, die Betriebskrankenkassen,
• bei den Trägern der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, die landwirtschaftliche Krankenkasse,
• bei knappschaftlichen und seemännischen Versorgungseinrichtungen, die Knappschaft.

3.3 Allgemeine Zuständigkeitsregelung

3.3.1 Aufteilung der Prüfkontingente nach Marktanteilen

[1] Die Aufteilung der Zuständigkeit für die Prüfung der Zahlstellen richtet sich grundsätzlich nach dem Marktanteil der in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) pflichtversicherten Rentner zuzüglich zehn Prozent der in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Mitgl...