Jansen, SGB VI § 13 Leistungsumfang / 2.2.3 Keine Rehabilitationsleistungen anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung (Abs. 2 Nr. 2)

Rz. 24

Mit § 13 Abs. 2 Nr. 2 wollte der Gesetzgeber einer Ausweitung von Leistungen mit krankenhausähnlichem Charakter auf die Rentenversicherungsträger entgegenwirken. Allerdings ist in der Praxis die Abgrenzung der Leistungszuständigkeit zwischen der Kranken- und Rentenversicherung– insbesondere bei neurologischen Erkrankungen – verhältnismäßig schwierig; dies gilt insbesondere, wenn sich wie bei der Anschlussrehabilitation (Rz. 26) die medizinische Rehabilitation direkt an die Krankenhausbehandlung anschließt. Grundsätzlich gilt, dass Rehabilitationsleistungen erst beginnen können, wenn die Krankenhauspflegebedürftigkeit gegenüber dem Bedarf an Rehabilitationsleistungen in den Hintergrund tritt und der Patient in der Lage ist, aktiv an den Rehabilitationsleistungen teilzunehmen. Das schließt nicht aus, dass das Krankenhaus während des stationären Aufenthalts des Versicherten bereits mit der Frührehabilitation (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V) beginnt.

Rz. 25

Bezüglich der Abgrenzung der Krankenhausbehandlung zur medizinischen Rehabilitationsleistung wird auf Rz. 17 ff. verwiesen.

2.2.3.1 Anschlussrehabilitation

Rz. 26

Nach § 13 Abs. 2 Nr. 2 leistet der Rentenversicherungsträger nicht anstelle einer sonst erforderlichen Krankenhausbehandlung. Um den Rehabilitationsprozess nicht durch lange Wartezeiten bis zum Beginn der medizinischen Rehabilitationsleistungen zu gefährden, wurde aufgrund des RehaAnglG in den 70er Jahren die Anschlussheilbehandlung – heute aufgrund des Terminus des SGB IX Anschlussrehabilitation genannt – eingeführt. Sinn und Zweck der Anschlussrehabilitation ist die Sicherstellung einer frühzeitigen, nach Möglichkeit (zeitlich) nahtlosen Verlegung des Versicherten nach Abschluss der Akutphase im Krankenhaus – und zwar in einer indikationsspezifisch ausgerichteten Rehabilitationseinrichtung. Für die i. d. R. kurzfristigen Aufnahmen haben die Rehabilitationseinrichtungen, die für eine Anschlussrehabilitation zugelassen sind, ausreichend Betten/Behandlungsplätze freizuhalten. Als Ausgleich erhalten die Rehabilitationskliniken direkt oder indirekt einen Zuschlag bei der Vergütung. Im Übrigen wird die Zuzahlung des Versicherten bei einer Anschlussrehabilitation anders berechnet als bei einer "normalen" Rehabilitationsleistung (vgl. Rz. 28a).

Rz. 27

Durch die Anschlussrehabilitation soll der Versicherte so schnell wie möglich/vertretbar wieder an die Belastungen des Alltags- und Berufslebens herangeführt werden und – aus Sicht des Rentenversicherungsträgers – zügig wieder in das Erwerbsleben zurückgeführt werden.

Zu berücksichtigen ist aber, dass die Anschlussrehabilitation erst eingeleitet werden kann, wenn die Krankenhauspflegebedürftigkeit gegenüber der Notwendigkeit von Rehabilitationsleistungen in den Hintergrund tritt. Entscheidend sind hierbei rein medizinische Gesichtspunkte. Die Grenzen sind

• wegen der Vielfalt der Behandlungsmöglichkeiten und -therapien sowie
• wegen der immer wieder wechselnden und nicht vorhersehbaren akuten und nicht akuten Phasen der Behandlungsbedürftigkeit

fließend und nur einzelfallbezogen zu beurteilen. Für die Aufnahme in die Anschlussrehabilitation muss der Rehabilitand laut ärztlicher Feststellung

• "frühmobilisiert" sein – also insbesondere in der Lage sein, ohne fremde Hilfe zu essen, sich zu waschen und sich auf Stationsebene zu bewegen,
• für die Teilnahme an effektiven rehabilitativen Leistungen ausreichend körperlich und seelisch belastbar sein und
• motiviert und aufgrund der geistigen Aufnahmefähigkeit und psychischen Verfassung in der Lage sein, aktiv bei seiner Rehabilitation mitzuarbeiten.

Besonderheiten gelten bei einer neurologischen Rehabilitation. Hier gibt es ein Phasenmodell, das den Genesungszustand und die wiedererlangten Fähigkeiten des Versicherten beschreibt und dadurch indirekt die Zuständigkeiten der unterschiedlichen Kostenträger regelt (Näheres vgl. Rz. 19 f.).

Rz. 28

Die Anschlussrehabilitation sieht eine direkte Verlegung des Versicherten vom Akutkrankenhaus in eine spezielle Rehabilitationseinrichtung vor. Ist eine direkte Verlegung nicht möglich, darf zwischen der Entlassung aus dem Krankenhaus und der Aufnahme in die Anschlussrehabilitationsklinik grundsätzlich ein Zeitraum von 2 Wochen nicht überschritten werden. Aber auch hiervon gibt es 2 Ausnahmen:

1. Wurde aus medizinischen Gründen (z. B. Wundheilungsstörungen, interkurrente Erkrankung) oder anderen zwingenden Gründen (z. B. Kapazität, Organisation der Rehabilitationseinrichtung) eine Verlegungsfrist von bis zu 6 Wochen eingehalten, kann die stationäre Rehabilitation noch als Anschlussrehabilitation eingeleitet werden, wenn ein ursächlicher medizinischer Zusammenhang zwischen der Krankenhausbehandlung und der Anschlussrehabilitation besteht. Liegt der Grund für die verspätete Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung in anderen Bereichen, werden nur Sachverhalte toleriert, die der Versicherte nicht zu vertreten hat (z. B. Tod oder lebensbedrohliche Erkrankung des Ehegatten, der Kinder, der Eltern, der Schwiegereltern, der Gesc...