Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2.2.3 Dauer der Zuzahlung

Rz. 16

Die Zuzahlung ist grundsätzlich für jeden Tag der stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahme zu leisten. Eine Ausnahme besteht für den Entlassungstag; hier gelten der Aufnahmetag und der Entlassungstag bei der Festsetzung der Zuzahlung als insgesamt 1 Tag (vgl. Rz. 17).

Die Zuzahlung ist vom Versicherten auch für Samstage, Sonntage und Feiertage zu zahlen, sofern diese Tage von der Dauer der Rehabilitationsleistung eingeschlossen werden. Unbedeutend ist, wenn sich der Rehabilitand für das Wochenende auf eigenen Wunsch beurlauben lassen hat und sich nicht in der Rehabilitationseinrichtung aufhält. Also: Eine Beurlaubung oder Familienheimfahrt gilt nicht als Unterbrechungstatbestand; auch für diese Tage besteht grundsätzlich eine Verpflichtung zur Zuzahlung.

Bei der Dauer der Zuzahlung gibt es verschiedene zeitliche Höchstgrenzen. Das bedeutet:

• Die Zuzahlung ist auf jeden Fall auf höchstens 42 Kalendertage innerhalb eines Jahres begrenzt (vgl. Rz. 18 ff.).
• Bei einer Anschlussrehabilitation besteht die Zuzahlungsdauer sogar nur für höchstens 14 Tage (vgl. Rz. 21 ff.).

Zeiten der Zuzahlung aufgrund vorhergegangener Krankenhaus- und Rehabilitationszeiten werden bei beiden Fallgestaltungen angerechnet; wurden mehrere Leistungen erbracht, sind innerhalb eines Kalenderjahres alle Tage der Zuzahlung an den Rentenversicherungsträger und an die Krankenkassen zu berücksichtigen und gegenseitig anzurechnen (§ 3 der Zuzahlungsrichtlinie, Rz. 43).

Dauert eine Rehabilitationsleistung über die Jahreswende hinaus (z. B. Beginn der Rehabilitationsleistung am 27.12.), gilt für die gesamte Rehabilitationseinheit die Höchstzuzahlungsdauer von 42 bzw. 14 Tagen. Das bedeutet, dass mit dem neuen Jahr die Zuzahlungsdauer nicht von vorne beginnt (vgl. auch AGDR 1/2010, TOP 8). Wird später im neuen Kalenderjahr erneut eine Rehabilitationsleistung mit Zuzahlungsverpflichtung erforderlich, ist nur die während desselben Kalenderjahres bereits entrichtete Zuzahlung anzurechnen.

Praxis-Beispiel

Der Versicherte wird am 27.12.2023 zulasten des Rentenversicherungsträgers in der Rehabilitationseinrichtung zur stationären medizinischen Rehabilitation (§ 15) aufgenommen und am 23.2.2024 wieder entlassen. Eine Zuzahlung ist vom Versicherten für 42 Tage zu leisten.

Am 20.3.2024 ist eine neue stationäre medizinische Rehabilitationsleistung i. S. d. § 15 wegen eines gesundheitlichen Rückfalls notwendig. Hier ist vom Versicherten grundsätzlich wieder für 42 Tage eine Zuzahlung i. S. d. § 32 zu leisten.

Lösung:

Der 42-Tage-Zeitraum beginnt am 27.12.2023 und endet am 6.2.2024. Er startet am 1.1.2024 nicht von neuem. Der Versicherte hat für die Zeit vom 27.12.2023 bis 6.2.2024 (= 42 Tage) eine Zuzahlung zu leisten.

Für die am 20.3.2024 beginnende Rehabilitationsleistung ist die Zuzahlungszeit vom 1.1. bis 6.2.2024 (37 Tage) anzurechnen. Eine Zuzahlung ist wegen der am 20.3.2024 beginnenden Rehabilitationsleistung dann noch für (42 ./. 37 Tage =) 5 Kalendertage zu leisten.

Wird ein Versicherter vom Krankenhaus direkt in eine Rehabilitationseinrichtung zur vollstationären medizinischen Rehabilitation verlegt, muss er für diesen Tag die Zuzahlung nur einmal leisten. Die Zuzahlung für den Verlegungstag erhält der Träger, der für diesen Tag die Kosten des stationären Aufenthaltes trägt. Das ist bei einer Verlegung vom Krankenhaus in die Rehabilitationseinrichtung immer der Rentenversicherungsträger (vgl. auch Besprechungsergebnisse der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 5./6.10.1995, LR-SGB V, §§ 39-41 S. 308; vgl. auch Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 26.11.2003 zu § 39 Abs. 4 SGB V).

Bei Unterbrechungen der stationären medizinischen Rehabilitationsleistungen wegen einer interkurrenten Erkrankung vgl. Rz. 13.

2.2.3.1 Keine Zuzahlung für den Entlassungstag

Rz. 17

Grundsätzlich ist auch für den Aufnahme- und Entlassungstag jeweils eine Zuzahlung zu leisten. Allerdings haben die Rentenversicherungsträger in § 3 Satz 3 der Zuzahlungsrichtlinie (vgl. Rz. 43) geregelt, dass bei Rehabilitationsleistungen der Aufnahme- und Entlassungstag als insgesamt ein Tag berechnet werden. Bei einer z. B. 21-tägigen medizinischen Rehabilitationsleistung des Rentenversicherungsträgers ist deshalb vom Rehabilitanden eine Zuzahlung für lediglich 20 Tage zu leisten. Den Grund für die Zusammenrechnung von Aufnahme- und Entlassungstag sehen die Rentenversicherungsträger darin, dass der Versicherte i. d. R. morgens aufgenommen und am Entlassungstag ebenfalls morgens entlassen wird. Der Versicherte/Rentner erhält somit z. B., bezogen auf den Aufnahme- und Entlassungstag, insgesamt nur ein Mittagessen.

Anmerkung: Diese Regelung steht im Gegensatz zu den Zuzahlungsvorschriften der Krankenversicherung i. S. d. § 40 Abs. 5 und 6 SGB V, da dort Aufnahme- und Entlassungstag jeweils getrennt als ein Tag angesehen werden (BSG, Urteil v. 19.2.2002, B 1 KR 2/01 R, sowie Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen v. 28.3.1996, DOK 1996, 441). Diese Ungleichbehandlung der Versicherten inner...