LSG Berlin-Brandenburg Beschluss vom 28.06.2017 - L 1 KR 146/17 B ER

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Wirksamkeit der Bewilligung gegenüber dem Versicherten. Auswahl des Leistungserbringers durch den Versicherten. Geltendmachung rückständiger Zahlungen im Wege des einstweiligen Rechtschutzes

Orientierungssatz

1. Für die Wirksamkeit einer Bewilligung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege reicht es aus, dass sie gegenüber dem Versicherten erklärt worden ist.

2. Die Auswahl des Leistungserbringers ist Sache des Versicherten und nicht die seiner Krankenkasse.

3. Für die Geltendmachung berechtigter Vergütungsansprüche im Wege der einstweiligen Anordnung besteht ein Anordnungsgrund, wenn ein Leistungserbringer glaubhaft macht, auf die Zahlungen der Krankenkasse angewiesen zu sein, um eigene Verbindlichkeiten erfüllen zu können.

Tenor

Auf die Beschwerde der Antragstellerin wird der Beschluss des Sozialgerichts Potsdam vom 8. März 2017 geändert. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, an die Antragstellerin 59.861,36 € nebst Zinsen in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10. August 2016 auf 19.575,00 €, seit dem 14. Oktober 2016 auf 20.143,18 € und seit dem 7. Oktober 2016 auf weitere 20.143,18 € zu zahlen. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

Die Antragstellerin hat die Kosten des Verfahrens zu einem Viertel, die Antragsgegnerin zu drei Vierteln zu tragen.

Der Streitwert wird auf 40.044,33 € festgesetzt.

Gründe

I.

Streitig ist die Honorierung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege.

Für den an ALS leidenden Versicherten der Antragsgegnerin U N verordnete der behandelnde Vertragsarzt Dr. F am 28. Januar 2016 zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich. Die Verordnung wurde der Antragsgegnerin am 1. Februar 2016 zur Genehmigung von der P Pflegedienst GmbH vorgelegt. Am 12. Februar 2016 stellte Dr. F für den Versicherten eine Folgeverordnung über identische Leistungen für den Zeitraum vom 1. März 2016 bis zum 30. September 2016 aus. Diese Verordnung wurde der Antragsgegnerin am 19. Februar 2016 wieder über die P Pflegedienst GmbH vorgelegt.

Am 18. April 2016 schrieb die Antragstellerin der Antragsgegnerin, dass sie auf Wunsch des Versicherten seine Versorgung ab dem 2. Mai 2016 wieder übernehmen wolle und bat um zeitnahe Bewilligung.

Vom 22. April 2016 bis zum 2. Mai 2016 befand sich der Versicherte zur stationären Behandlung in der C.

Am 11. Mai 2016 verordnete der Vertragsarzt AR (et al.) dem Versicherten spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) für den Zeitraum vom 11. Mai 2016 bis zum 30. Juni 2016. Notwendig seien PEG-Versorgung, invasive Heimbeatmung, 24stündige Notfallbereitschaft, regelmäßige Hausbesuche, medikamentöse Symptomlinderung, entlastende Gespräche und Physiotherapie. Die Verordnung wurde der Antragsgegnerin von der Praxis Ri et al. sowie von der Antragstellerin zur Genehmigung vorgelegt. Die Antragsgegnerin bewilligte durch an die Schwester des Versicherten und die Praxis R et al. gerichtete Schreiben vom 17. Mai 2016 Leistungen für spezialisierte ambulante Palliativversorgung in dem verordneten Umfang.

Die Antragsgegnerin bewilligte durch an den Bruder des Versicherten gerichteten Bescheid vom 25. Mai 2016 dem Versicherten Leistungen der häuslichen Krankenpflege/spezielle Krankenbeobachtung bis zu 22,75 Stunden täglich vom 3. Mai 2016 bis zum 30. September 2016, längstens jedoch, solange die Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind. Ein Schreiben mit identischem Inhalt vom selben Tage wurde der P Pflegedienst GmbH zugesandt.

Mit Rechnung vom 13. Juni 2016 stellte die Antragstellerin der Antragsgegnerin für die Versorgung des Versicherten UN vom 1. Mai 2016 bis zum 31. Mai 2016 20.227,50 € in Rechnung, durch Rechnung vom 13. Juli 2016 dann 19.575,00 € für die Versorgung vom 1. Juni 2016 bis zum 30. Juni 2016, durch Rechnung vom 19. September 2016 für die Versorgung vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Juli 2016 weitere 20.143,18 € und durch Rechnung vom 7. September 2016 für die Versorgung vom 1. August 2016 bis zum 31. August 2016 schließlich weitere 20.143,18 €. Die von der Antragsgegnerin mit der Abrechnung beauftragte IF GmbH erklärte durch Schreiben vom 9. September 2016, dass sie die Rechnung vom 13. Juli 2016 nicht anerkennen könne. Das gleiche erklärte sie mit Schreiben vom 15. September 2016 mit Bezug auf die Rechnung vom 3. Juni 2016, mit Schreiben vom 30. September 2016 mit Bezug auf die Rechnung vom 7. September 2016 und mit Schreiben vom 10. Oktober 2016 mit Bezug auf die Rechnung vom 14. September 2016. Auf den “Einspruch„ der Antragstellerin erklärte die I F GmbH durch Schreiben vom 20. Oktober 2016, dass für den Zeitraum vom 2. Mai 2016 bis zum 31. August 2016 keine Bewilligung vorliege. Die Antragstellerin entgegnete u.a., dass die Antragsgegnerin die Leistungen mit Schreiben vom 20. April 2016 gegenüber ihr - der Antragstellerin - bewilligt habe.

Mit dem am 13. ...