LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 23.03.2016 - L 8 R 914/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften medizinischen Rehabilitationsmaßnahme

Orientierungssatz

1. Die Erstattungspflicht des Rehabilitationsträgers für eine selbstbeschaffte medizinische Rehabilitationsmaßnahme nach § 15 Abs. 1 S. 3 SGB 9 setzt voraus, dass der Versicherungsträger weder seiner Bescheidungspflicht nach § 14 Abs. 2 SGB 9 noch seiner Mitteilungspflicht nach § 15 Abs. 1 S. 1 SGB 9 nachgekommen ist oder er zwar dieser nachgekommen ist, ihm aber für die nicht rechtzeitige Bescheidung ein zureichender Grund nicht zur Seite steht.

2. Demgegenüber setzt der Erstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 S. 4 1. Alt. SGB 9 voraus, dass der Träger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann.

3. Ein Erstattungsanspruch nach der 2. Alternative des § 15 Abs. 1 S. 4 SGB 5 ist dann gegeben, wenn der Träger eine Leistung zu Unrecht nach den Vorschriften der gesetzlichen Rentenversicherung abgelehnt oder einen nach Maßgabe des § 14 Abs. 1 SGB 9 zu prüfenden Rehabilitationsbedarf nach dem Recht anderer Rehabilitationsträger zu Unrecht nicht erfüllt.

4. Sind die Anspruchsvoraussetzungen für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten des Rentenversicherungsträgers nach § 9 Abs. 1 SGB 6 erfüllt, so ist die Auswahl der Rehabilitationseinrichtung danach zu treffen, welche Einrichtung die Leistung in der am besten geeigneten Form ausführt. Dabei ist auf die verfügbaren Behandlungskonzepte der in Betracht kommenden Rehabilitationseinrichtungen zurückzugreifen.

5. Nach § 40 Abs. 4 SGB 5 ist ein Anspruch auf Gewährung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch den Krankenversicherungsträger ausgeschlossen, wenn ein anderer Sozialversicherungsträger zur Leistungserbringung verpflichtet ist. Sind Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach §§ 9 ff. , 15 SGB 6, §§ 5 Nr. 1, 6 Abs. 1 Nr. 4 SGB 9 vorrangig vom Rentenversicherungsträger zu erbringen, so ist eine Leistungspflicht des Krankenversicherungsträgers ausgeschlossen.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 26.8.2014 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für eine von der Klägerin selbstbeschaffte Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation in der Kurpark-Klinik V (Bodensee).

Die am 00.00.1949 geborene und bei der Techniker Krankenkasse (TK) krankenversicherte Klägerin ist als freiberufliche Architektin in F erwerbstätig.

Bei der Kurpark-Klinik V handelt es sich um eine Klinik für ernährungsbedingte Krankheiten, Innere Medizin, Diabetologie, Naturheilverfahren. Diese nicht von der gesetzlichen Rentenversicherung betriebene Behandlungseinrichtung für Typ-2-Diabetiker erbringt stationäre Rehabilitationsleistungen für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Baden-Württemberg auf Grundlage eines mit dieser geschlossenen Belegungsvertrages (§ 21 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch [SGB IX]) sowie für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung auf Basis eines mit allen Krankenkassen abgeschlossenen Versorgungsvertrages (§ 111 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V]). Zudem bietet die Einrichtung stationäre Rehabilitationsleistungen für privat Krankenversicherte und Selbstzahler an. Einen Vertrag im Sinne des § 21 SGB IX hat die Klinik mit der Beklagten nicht geschlossen.

Therapeutische Schwerpunkte der Klinik sind die Intensivdiätetik mit spezifischer Ernährungstherapie einschließlich des klinisch-therapeutischen Fastens. Nach den veröffentlichten konzeptionellen Leitlinien der Einrichtung wird die Ernährungstherapie von einer individuell angepassten Bewegungstherapie, etwa in Form einer ausdauerorientierten Trainingstherapie durch individuell angepasste Gymnastikgruppen und muskelkräftigende Übungen, unterstützt. Ergänzend sollen durch ein Angebot von Entspannungstechniken, Stressbewältigungskonzepten und psychotherapeutischen Einzelgesprächen Ursachen der Erkrankung verdeutlicht und Konzepte für die Zeit nach der stationären Heilbehandlung entwickelt werden. Auf das Therapie- und Klinikkonzept der Kurpark-Klinik, Stand 17.1.2013, wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen.

Versicherte der DRV Baden-Württemberg werden in der Klinik bei Vorliegen der Hauptdiagnose Adipositas (auch mit Essverhaltensstörung), Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, präoperative Gewichtsreduktion (z.B. vor einer totalendoprothetischen Versorgung oder vor Bypass-Operationen) behandelt.

Die Klägerin erlitt am 31.5.2011 einen - nicht nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuchs Siebtes Buch (SGB VII) entschädigten - Verkehrsunfall, bei dem sie sich als unmittelbare Unfallfolge eine Flankenprellung rechts, eine Distorsion des lateralen oberen Sprunggelenkes links sowie des linken Kniegelenkes zuzog.

Am 16.9.2011 beantragte sie bei der TK die Ge...