Pflegezeit, kurzzeitige Arbeitsverhinderung (Mitteilung) / Mitteilung der kurzzeitigen ...

Pflegezeit, kurzzeitige Arbeitsverhinderung (Mitteilung) / Mitteilung der kurzzeitigen Arbeitsverhinderung

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Dr. Madelaine Isabelle Baade

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit teile ich meine kurzzeitige Arbeitsverhinderung gem. § 2 des Pflegezeitgesetzes mit.

Ich bestätige, dass die Voraussetzungen für die Gewährung der Freistellung vorliegen:
^{[bitte nur ankreuzen, was zutrifft]}

[ ]	Für den nahen Angehörigen: .................................................. ^{[Angabe des Angehörigenverhältnisses und Name des Angehörigen.]}.
[ ]	Akute Pflegesituation ab dem .................................................. [Datum]
	und voraussichtlich bis zum .................................................. [max. 10 Arbeitstage].
	Eine vollständige bzw. teilweise Freistellung ist in folgendem Umfang erforderlich:
	.................................................................................................... ^{[Bei Teilfreistellung bitte konkrete Uhrzeiten angeben.]}.
[ ]	Eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und die Erforderlichkeit der kurzzeitigen Freistellung reiche ich unverzüglich nach.
[ ]	Ich habe bereits einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) gestellt.
[ ]	Ich werde einen Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a SGB XI) stellen.
[ ]	Ich werde die Bescheinigung der Pflegekasse bzw. des Pflegeversicherungsunternehmens über den Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes unverzüglich vorlegen (§ 44a Abs. 5 SGB XI).

..................................................	..................................................
(Ort, Datum)	(Unterschrift)

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