Sommer, SGB V § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 1 Allgemeines

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Die Vorschrift regelt die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bezogen auf die ambulanten ärztlichen Leistungen, welche im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht oder veranlasst werden. Für die Praxis ist dies nichts Neues, waren doch die wesentlichen Formulierungen der Vorschrift dem bis 31.12.2016 geltenden § 106 entnommen worden, der die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der vertragsärztlich erbrachten als auch der vertragsärztlich verordneten Leistungen insgesamt geregelt hatte; aber zur besseren Übersichtlichkeit sind nach der Begründung zum GKV-VSG die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlichen Leistungen in einen eigenen Paragrafen übernommen worden, während die ärztlich verordneten Leistungen nach § 106b geprüft werden können, falls dazu ein Anlass besteht. So entstammen z. B. die detaillierten Regelungen zum Umfang der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Abs. 1 im Wesentlichen dem Abs. 2 des § 106 a. F. zu dieser Thematik. Nach der Gesetzesbegründung sollten aber im Zuge der Neustrukturierung keine neuen Gegenstände der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterworfen werden. Deshalb war mit Wirkung zum 1.1.2017 das bisherige Prüfthema Krankenhauseinweisungen entfallen, indem der Bezug zu diesem Prüfthema aus § 106 Abs. 2 Nr. 2 a. F. nicht übernommen worden war. Weil Krankenhauseinweisungen i. d. R. auf ärztliche Verordnungen hin erfolgen, kann dieses Prüfthema nunmehr nach § 106b (Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen) abgewickelt werden, wenn dazu ein Anlass besteht.

Mit Wirkung zum 11.5.2019 sind die bisherigen Abs. 1 bis 5 durch die Abs. 1 bis 4 ersetzt worden. Nach der Begründung zum TVSG hatten sich die von Amts wegen jedes Quartal bei mindestens 2 % der vertragsärztlichen Leistungserbringer durchzuführenden Zufälligkeitsprüfungen – d. h. Prüfungen ohne vorherige Auffälligkeit – in der Praxis nicht bewährt. Zufälligkeitsprüfungen, welche vor dem 11.5.2019 als Prüfungsart gesetzestechnisch favorisiert und durch Bundesrichtlinien umfassend geregelt waren, konnten mit einem sehr hohen bürokratischen Aufwand für die einbezogenen vertragsärztlichen Leistungserbringer verbunden sein. Am Aufwand gemessen war der Nutzen dieser Prüfungsart nur gering. Daher ist mit Abs. 1 der Vorschrift i. d. F. des TVSG diese arztbezogene Prüfungsart einschließlich der darin enthaltenen arztbezogenen Prüfung der Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit nicht mehr gesetzlich von Amts wegen vorgegeben worden. Nunmehr bedarf es eines begründeten Antrages einer Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) für die Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen durch die Prüfungsstelle. Der begründete Antrag ist für den jeweiligen Abrechnungszeitraum zu stellen. Ein begründeter Antrag setzt voraus, dass der Antragsteller eine oder mehrere Auffälligkeiten bei den ärztlich erbrachten Leistungen festgestellt hat, sodass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung angezeigt ist. Die Prüfungsstelle beschränkt sich dann aber nicht auf die Prüfung des Antragsgrundes, sondern prüft die Wirtschaftlichkeit insgesamt.

Die Vorschrift ist zwar textmäßig auf die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlichen Leistungen ausgerichtet, sie gilt aber ebenso als Rechtsgrundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der vertragszahnärztlichen Behandlung, allerdings abgestimmt auf die zahnmedizinischen Abweichungen gegenüber der vertragsärztlichen Versorgung. Dies folgt aus der generellen Bestimmung in § 72 Abs. 1 Satz 2, nach der die für Ärzte geltenden Vorschriften des Vierten Kapitels SGB V entsprechend für Zahnärzte gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. Ein direkter Hinweis auf die vertragszahnärztliche Versorgung findet sich außerdem in Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 der Vorschrift, dass bei Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie auch die Vereinbarkeit der zahnärztlichen Leistungen mit dem Heil- und Kostenplan zum Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit gehört.

Nach Abs. 2 der Vorschrift i. d. F. v. 6.5.2019, welcher dem Abs. 2a des § 106 bzw. des § 106a a. F. nachgebildet ist, besteht Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit insbesondere

1. bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2. bei begründeten Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3. bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmängel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4. bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5. bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar sind mit dem Heil- und Kostenplan.

Diese Beurteilungsgegenstände sind im Gegensatz zu den bisher von Amts weg...