Sommer, SGB V § 106b Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2.4 Gesetzlicher Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung (Abs. 4 und 5)

Rz. 63

Nach Abs. 4 der Vorschrift unterliegen folgende ärztliche bzw. in wenigen Ausnahmefällen auch zahnärztliche Verordnungen von Leistungen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung:

1. Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf nach § 32 Abs. 1a,
2. Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Abs. 8 (Rabattvertrag) beigetreten ist; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge,
3. Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 73 Abs. 2 Satz 1 Nr. 7,
4. Verordnungen von Heilmitteln nach § 73 Abs. 11 Satz 1.

Nach der Gesetzesbegründung dient der gesetzliche Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung in diesen Fällen dem Abbau von Regressrisiken für den vertags(zahn)ärztlichen Leistungserbringer und der Reduzierung des Bürokratieaufwandes für die Prüfungsstellen, die antragstellenden Krankenkassen und die Leistungserbringer.

Rz. 64

Die nach § 32 Abs. 1 genehmigten ärztlichen Verordnungen von Heilmitteln für Versicherte mit langfristigem Behandlungsbedarf unterliegen im Hinblick auf den Sinn und Zweck und die Bedeutung dieser Vorschrift, insbesondere für Menschen mit dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigungen, nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Abs. 1. Bei der Genehmigung hat die Krankenkassen auch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 zu beachten.

Rz. 65

Im Arzneimittelrabattvertrag nach § 130a Abs. 8 hat die vertragschließende Krankenkasse die Wirtschaftlichkeitsfrage im Zusammenhang mit der Höhe der vereinbarten Rabatte bereits geklärt, sodass der Arzt, der dem Vertrag beigetreten ist und die rabattierten Arzneimittel verordnet, nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werden soll.

Rz. 66

Bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung ist es nach § 39 Abs. 1 Satz 2 insbesondere die Aufgabe des Krankenhauses, die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu prüfen. Im Streitfall ist die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung uneingeschränkt von der Krankenkasse und ggf. durch das Gericht zu überprüfen (BSG, Großer Senat, Beschluss v. 25.9.2007, GS 1/06). Die Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung richtet sich dabei ausschließlich nach der medizinisch begründeten Behandlungsnotwendigkeit, soziale Erwägungen allgemeiner Art oder familiäre Umstände können einen Anspruch auf Krankenhauspflege gegen eine Krankenkasse nicht begründen. Reicht eine ambulante Behandlung aus, kann die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung nicht damit begründet werden, dass der Versicherte mangels eines geeigneten Pflegeplatzes außerhalb des Krankenhauses nicht ordnungsgemäß betreut werden könne. Soziale Notlagen zu beseitigen, sei nach Auffassung des Gerichts nicht die Zweckbestimmung eines Krankenhauses. Ebenso wenig könne die in der Krankenkasse organisierte Solidargemeinschaft der Versicherten verpflichtet werden, Krankenhausbetten ihrem eigentlichen Bestimmungszweck zu entfremden und auf ihre Kosten für Pflegefälle zur Verfügung zu stellen.

Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall grundsätzlich uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat jedoch nach dem vorgenannten Beschluss von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wenn die Krankenkasse im Nachhinein beanstandet, die stationäre Behandlung des Patienten sei nicht gerechtfertigt gewesen. Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten der Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse. Die Entscheidungsabläufe sind unterschiedlich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren befasst wird. Beantragt der Versicherte vorab die Genehmigung einer vertragsärztlich verordneten Krankenhausbehandlung, entscheidet die Krankenkasse ihm gegenüber durch Verwaltungsakt.

Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine i. d. R. befristete Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt. Dieser Vorgang wiederholt sich, wenn zu einem späteren Zeitpunkt über eine Verlängerung des Krankenhausaufenthalts zu befinden ist. In allen Fällen hat die Krankenkasse vor ihrer Entscheidung die Erforderlichkeit der stationären Behandlung eigenständig und ohne Bindung an die Beurteilung des zuständigen K...