Sommer, SGB V § 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabi ... / 2.1 Begriffsbestimmung "Krankenhaus" (Abs. 1)

Rz. 2

Eine Definition, welche gesetzlich geforderten Bedingungen an ein Vertragskrankenhaus der gesetzlichen Krankenversicherung zu stellen sind, hat es bis zum Inkrafttreten des SGB V nicht gegeben. Die Definition in Abs. 1 ist inhaltlich am Krankenhausbegriff des § 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ausgerichtet. Danach sind Krankenhäuser Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Durch die Aufzählung der Nr. 1 bis 4 in Abs. 1 ist diese Begriffsbestimmung für den GKV-Bereich (vgl. "im Sinne dieses Gesetzbuchs") weiter konkretisiert worden. Die in der Aufzählung enthaltenen Bedingungen müssen für den GKV-Behandlungsfall vollständig erfüllt sein, anderenfalls würde es sich nicht um ein Krankenhaus i.S.d. SGB V handeln und die Krankenkassen könnten keine Krankenhauspflege i.S.d. § 39 übernehmen (§ 108), die entsprechend der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht wird. Unterbringung und Verpflegung (vgl. "untergebracht und verpflegt werden können") sind schon wegen der ambulanten Krankenhausbehandlung kein unverzichtbares, nur in Verbindung mit ärztlichen und pflegerischen Hilfeleistungen stehendes Erfordernis für die Anerkennung der Krankenhausbehandlung im GKV-Behandlungsfall.

Rz. 3

Wesentliche Merkmale für den Krankenhausbetrieb sind die ärztliche Behandlung, die pflegerische Betreuung sowie ggf. die zusätzliche Unterbringung und Verpflegung des Patienten. Ärztliches Personal (Chefärzte, Oberärzte, Assistenzärzte) muss jederzeit verfügbar sein, was ständige Anwesenheit und eine entsprechend der Zahl der zu versorgenden Patienten ausreichende Dienstbereitschaft bedeutet. Zur ärztlichen Behandlung, welche die ärztlichen Hilfeleistungen zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden oder zur Geburtshilfe umfasst, gehört auch, dass das Krankenhaus fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung steht. Dies setzt voraus, dass ein mit der Leitung betrauter Krankenhausarzt immer anwesend bzw. unverzüglich erreichbar ist. Die fachlich-medizinische Leitung bezieht sich dabei auf die einzelne medizinische Abteilung, die im jeweiligen Krankenhaus vorgehalten wird. Nach der klassischen Gliederung des Krankenhauses entspricht die Abteilung, die auch als Klinik bezeichnet wird, einer medizinischen Fachrichtung entsprechend der ärztlichen Weiterbildungsordnung, die Bestandteil der ärztlichen Berufsordnung eines jeden Bundeslandes ist (z.B. Klinik für Orthopädie, Chirurgische Klinik usw.).

In der neueren Gliederung eines Krankenhauses wird in einem Modulsystem nach therapeutischem, diagnostischem und pflegerischem Bereich unterschieden. Dabei wird in der Krankenpflege der Patienten nach leichter Krankenstation (für Patienten, die einen nur geringen Pflegebedarf haben oder kurzzeitig stationär behandelt werden und die i.d.R. einigermaßen mobil sind), Normalstation (für bettlägerige Patienten, die keiner Intensivpflege bedürfen), Überwachungsstation (für Patienten, die am Monitor intensivmedizinisch überwacht werden müssen) oder Intensivstation (für Patienten, die während der Pflege beatmet werden oder Langzeitpatienten, die sehr pflegeintensiv sind) differenziert.

Neben dem ärztlichen Personal hat das Vertragskrankenhaus ausreichend Pflegepersonal (Krankenschwester, Krankenpfleger), Funktionspersonal und medizinisch-technisches Personal vorzuhalten, welches ebenfalls jederzeit, d.h. auch in Nachtstunden, an Feiertagen und an Wochenenden im erforderlichen Maße zur Verfügung stehen muss. Wie diese Vorhaltung im einzelnen rechtlich, insbesondere arbeitsrechtlich, geregelt wird, bleibt dem Krankenhausträger überlassen.

Krankenhausbehandlung und stationäre Geburtshilfe stehen einander gleich. Der Krankheitsbegriff orientiert sich an der Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne (vgl. § 27) und grenzt insoweit den Pflegefall aus. Eine Krankenhausbehandlung i.S.d. § 39 unterscheidet sich von den bloßen Pflegeleistungen durch das Erfordernis einer behandlungsfähigen und behandlungsbedürftigen Krankheit. Die Notwendigkeit von Pflegeleistungen allein begründet keinen Leistungsanspruch auf stationäre Behandlung in einem Krankenhaus (so auch BGH, Urteil v. 9.5.2000, VI ZR 173/99, Mibla KGNW 52/01 S. 9). Damit ist zugleich klargestellt, dass Pflegeheime, auch wenn sie einem Krankenhaus organisatorisch angegliedert sind, nicht als Krankenhaus gelten.

Ob und für welche Zeit Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär oder ambulant erbracht wird, entscheidet sich nach der Notwendigkeit im Einzelfall. Die Prüfung obliegt bis zum Zeitpunkt der Verordnung von Krankenhauspflege dem Vertragsarzt (vgl. § 73 Abs. 4), im Übrigen aber nach § 39 Abs. 1 Satz 2 d...