Sommer, SGB V § 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabi ... / 2.2 Begriffsbestimmung "Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung" (Abs. 2)

Rz. 6

Der Bereich der "Vorsorge" erstreckt sich darauf, drohenden Krankheiten vorzubeugen oder sie zu verhüten oder die Verschlimmerung einer Krankheit zu vermeiden. Vorsorge heißt, eine Schwächung der Gesundheit zu beseitigen, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde. Bei Kindern gehört die mit medizinischen Maßnahmen erforderliche Beseitigung der Gefährdung ihrer gesundheitlichen Entwicklung ebenfalls zur Vorsorge i.S.d. § 23. Immer muss es sich aber um eine Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinn handeln. Die stationäre Behandlung in einer Vorsorgeeinrichtung ist nachrangig gestaltet, so dass sie nur in Betracht kommt, wenn ambulante medizinische Vorsorgeleistungen am Wohnort oder in anerkannten Kurorten nicht ausreichen (vgl. § 23 Abs. 4).

Unter Rehabilitation ist nach Abs. 2 Nr. 1 Buchst. b die Behandlung und Nachbehandlung einer bereits eingetretenen Krankheit zu verstehen. Ziele der Rehabilitation sind, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg (Anschlussheilbehandlung – AHB) zu sichern oder zu festigen.

Durch das am 1.7.2001 in Kraft getretene SGB IX sind als weitere Ziele der medizinischen Rehabilitation eingeführt worden: eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Der Wortlaut entspricht dem Anspruch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation, wie er in § 11 Abs. 2 und § 40 Abs. 2 formuliert ist. Damit sind in der Zielsetzung der stationären Rehabilitation in Reha-Einrichtungen die Versicherungsfälle Krankheit, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit konkretisiert worden. Ob eine Rehabilitation indiziert ist, richtet sich nach den individuellen Auswirkungen einer Krankheit im Alltag sowie den Faktoren, die darauf Einfluss nehmen. Diese Bedingungskonstruktion wird mit der ICF, der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit beschrieben, welche die Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Klassifikationssystem zur Verfügung gestellt hat und dessen deutschsprachige Fassung vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegeben wird.

Rz. 7

Eine weitere Abgrenzung enthält Abs. 2 Buchst. b aufgrund des seit 1.4.1995 gültigen PflegeVG (vgl. SGB XI). Sie bezieht sich auf die aktivierende Pflege mit dem rehabilitativen Ziel, vorhandene Fähigkeiten eines erheblich Pflegebedürftigen, eines Schwer- oder Schwerstpflegebedürftigen (vgl. § 15 SGB XI) zu erhalten oder verlorengegangene Fähigkeiten nach Möglichkeit zurückzugewinnen. Diese Leistungen, bei deren Erbringung auch der Gefahr der Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegengewirkt werden soll, gehören zu den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (§ 28 Abs. 4 Satz 1 SGB XI) und nicht zu den Leistungen der Krankenversicherung.

Die Klarstellung an dieser Stelle erscheint systemfremd, weil es sich um Leistungsansprüche der Versicherten handelt und nicht um Ansprüche der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Unabhängig davon bestimmt aber für die Versicherten bereits § 11 Abs. 2 Satz 2, dass Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit von den Pflegekassen nach Maßgabe des SGB XI erbracht werden.

Rz. 8

Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen i.S.d. SGB V dienen nach Abs. 2 Nr. 1 der stationären Behandlung, so dass Einrichtungen, die ausschließlich ambulante Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen erbringen, nicht dazu gehören. Dagegen ist zulässig, dass die stationären Rehabilitationseinrichtung auch ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbringt, sofern ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht (vgl. § 39 Abs. 1).

Rz. 9

Stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen stehen nach Abs. 2 Nr. 2 fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung, was die dauernde ärztliche Kompetenz für das Führen der Einrichtung während ihres Betriebs bedeutet, aber anders als im Krankenhausbereich nicht die ständige Anwesenheit eines verantwortlichen Arztes verlangt. Im Gegensatz zum Krankenhaus, in dem die ärztliche Behandlung, gegebenenfalls ergänzt um den Einsatz von besonders dafür vorgehaltenen medizinisch-technischen Geräten, im Vordergrund steht, kommt es bei der Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung meist auf spezielle Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen (darunter z.B. Ernährungs- oder physikalische Therapien) an, deren Anforderungen auch die weitere Ausstattung und Ausgestaltung der Einrichtung bestimmen. Für die Anwendung von Heilmitteln muss die Einrichtung besonders geschultes Personal in einer dem Patientenaufkommen entsprechenden Anzahl vorhalten, welches nach einem vom Arzt der Einrichtung erstellten Behandlungsplan in der Lage ist, den Gesundheitszustand des Patienten zu ver...