Sommer, SGB V § 111 Versorgungsverträge mit Vorsorge- od ... / 2.2 Vertragsparteien des Versorgungsvertrages

Rz. 3

Vertragsparteien sind gemeinsam die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen einerseits und die jeweilige Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung andererseits. Sie stehen sich als 2 Vertragsparteien gleichrangig gegenüber.

Nach Abs. 2 Satz 1 schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen gemeinsam einheitliche Versorgungsverträge mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Für die Krankenkassenseite ist damit auf Landesebene das einheitliche, gemeinsame Handeln beim Zustandekommen eines Versorgungsvertrages gesetzlich vorgegeben. Die Ersatzkassen, welche als bundesunmittelbare Krankenkassen keine Landesverbände haben, müssen sich für gemeinsam und einheitlich zu schließende Verträge auf Landesebene auf einen Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis einigen (§ 212 Abs. 5 Satz 6). Alle Mitgliedskassen des auf Bundesebene gebildeten Verband der Ersatzkassen (vdek) haben sich inzwischen darauf verständigt, dass die jeweilige Leiterin bzw. der Leiter der 15 vdek-Landesvertretungen bevollmächtigt sind, die vorgenannten Versorgungsverträge gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen zu verhandeln und abzuschließen. Mit dem Abschluss gemeinsamer, einheitlicher Verträge soll sichergestellt werden, dass Art und Umfang der stationären medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen den Anforderungen des SGB V entsprechen (so auch BSG, Urteil v. 13.11.2012, B 1 Kr 27/11 R).

Werden sich die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen über das Zustandekommen eines gemeinsam und einheitlich abzuschließenden Versorgungsvertrages nicht einig, erfolgt nach § 211a Satz 2 die Beschlussfassung durch je einen Vertreter der Kassenart, dessen Stimme mit der landesweiten Anzahl der Versicherten nach der aktuellen Statistik KM 6 seiner Kassenart zu gewichten ist. Damit erfolgen in solchen Fällen Mehrheitsentscheidungen, wobei auf der jeweiligen Landesebene eine Kassenart mit mehr Versicherten ein größeres Stimmgewicht innehat als solche mit weniger Versicherten.

Aufseiten der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen sind diejenigen zum Vertragsabschluss berechtigt, in deren Bezirk die Einrichtung ihren Sitz hat.

Die Grundregel der gesetzlichen Krankenversicherung, dass auswärtige Krankenkassen den geschlossenen Vertrag als für sich verbindlich anerkennen und praktizieren, ist hier deshalb durchbrochen worden, weil Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen im Bundesgebiet unterschiedlich, z. B. nach heilklimatischen Aspekten, verteilt sind und jede Krankenkasse selbst bestimmen kann, in welcher für den jeweiligen Behandlungsfall geeigneten Einrichtung ihr Versicherter behandelt werden soll. Die freie Wahl des Versicherten beschränkt sich mithin vorrangig auf solche Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, mit denen seine Krankenkasse einen Versorgungsvertrag hat; hier haben die Versicherten bis auf den gesetzlich geregelten Eigenanteil (vgl. § 40 Abs. 5 und 6) keine Kosten für die Inanspruchnahme zu tragen, da die Einrichtung ihre Kosten direkt mit der Krankenkasse abrechnet.

Wollen Krankenkassen eines anderen Bundeslandes ihre Versicherten durch die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung versorgen lassen, können ihre Landesverbände dem bereits geschlossenen Versorgungsvertrag beitreten. Das Beitrittsrecht gilt nach Abs. 2 auch für die Ersatzkassen, die auf Landesebene durch die Leiterin oder den Leiter der vdek-Landesvertretung vertreten werden. Bedingung für den Beitritt ist, dass für die Durchführung der in Abs. 1 der Vorschrift genannten Leistungen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen insoweit ein Bedarf besteht (Abs. 2 Satz 3). Falls sich die Bedarfsfrage z. B. bei den auswärtigen Betriebskrankenkassen unterschiedlich beantwortet, kann der Landesverband der Betriebskrankenkassen eines anderen Bundeslandes den Beitritt ggf. auf bestimmte, ihm zugehörige Betriebskrankenkassen begrenzen.

Dieses umständlich und formalistisch erscheinende Verfahren erfordert Abstimmungsprozesse zwischen den Krankenkassen und ihren Landesverbänden, aber auch innerhalb der Landesverbände und mit der jeweiligen Einrichtung.

Rz. 4

Partner des Versorgungsvertrages ist auf der anderen Seite die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung. Was in der gesetzlichen Krankenversicherung unter einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung zu verstehen ist, ergibt sich aus § 107 Abs. 2. Danach sind Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen i. S. des SGB V Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder
2. eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu ...