Sommer, SGB V § 115d Stationsäquivalente psychiatrische ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Voraussetzungen der Behandlungsform (Abs. 1)

Rz. 4

Nach Abs. 1 Satz 1 sind nur psychiatrische Krankenhäuser mit regionaler Versorgungsverpflichtung sowie Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten, psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung berechtigt, in medizinisch geeigneten Fällen anstelle einer vollstationären Behandlung in akuten Krankheitsphasen eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile fachärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams zu erbringen. Das Krankenhaus trifft die therapeutische und organisatorische Entscheidung über die Erbringung der Leistung. Dabei ist eine formale Entscheidung durch Verwaltungsakt nicht notwendig (Knittel, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, SGB V, § 115d Rz. 7). Die Komplexität der stationsäquivalenten Behandlung und die Notwendigkeit, dabei auch kurzfristig auf die Infrastruktur des Krankenhauses zurückgreifen zu können, sind maßgebliche Grundlage der Entscheidungskompetenz. Der Krankenhausträger muss deswegen sicherstellen, dass die erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte und die notwendigen Einrichtungen für eine stationsäquivalente Behandlung bei Bedarf zur Verfügung stehen (Abs. 1 Satz 2). Die Behandlung durch das Krankenhaus geht aufgrund dessen Therapieverantwortung insofern strukturell über eine aufsuchende Behandlung durch an der ambulanten Versorgung teilnehmende Leistungserbringer wie niedergelassene Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren oder psychiatrische Institutsambulanzen hinaus. Das Krankenhaus kann allerdings nach Abs. 1 Satz 3 diese Leistungserbringer in geeigneten Fällen, z. B. wegen der Wohnortnähe oder der Behandlungskontinuität, mit der Durchführung von Teilen der Behandlung beauftragen, muss allerdings die Qualität der stationsäquivalenten Gesamtbehandlung gewährleisten. Die Vergütung erfolgt auch dann ausschließlich gegenüber dem Krankenhaus nach Krankenhausfinanzierungsrecht (§ 17d Abs. 2 Satz 1 KHG).

Rz. 5

Häusliches Umfeld ist die Wohnung oder das Haus der erkrankten Person. Der Verbleib im gewohnten Lebensumfeld ermöglicht eine stärkere individuelle Ausrichtung der Behandlung auf den persönlichen Lebenskontext. Bei Patientinnen oder Patienten, die in einem Alten- oder Pflegeheim leben, kann die stationsäquivalente Behandlung in diesem Heim erfolgen.

2.2 Vereinbarung nach Abs. 2/Schiedsstelle

Rz. 6

Die Pflicht nach Abs. 2 Satz 1 haben der GKV-Spitzenverband, der Verband der Privaten Krankenversicherung und die DKG im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung durch die Vereinbarung zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung vom 1.8.2017 erfüllt (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/psychiatrie/2017_08_01_KH_Vereinbarung_StaeB_115_d_Abs_2_SGB_V_Unterschriftenfassung.pdf). Deren § 2 beschreibt unter anderem als entscheidungsleitend für diese Behandlungsform, auf welche Weise das Therapieziel bei einem Patienten mit Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit am ehesten zu erreichen sei, was eine ärztlich geleitete Therapiezielplanung erforderlich macht. Nach § 2 Satz 3 der Vereinbarung gilt bei Abschluss der Behandlung auch das Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a. § 3 der Vereinbarung nennt Grundsätze der Eignung des häuslichen Umfeldes und dessen Eignung für die Erreichung des Behandlungsziels. Zu Faktoren, die dem Behandlungsziel entgegenstehen, werden eine drohende Kindeswohlgefährdung und keine Möglichkeit zum therapeutischen 4-Augen-Gespräch bezeichnet. Nach § 4 der Vereinbarung sind die Belange der Angehörigen der kranken Person bei der Entscheidung ebenso wie das Kindeswohl nach § 5 der Vereinbarung zu berücksichtigen. § 7 regelt die Anforderungen an das Behandlungsteam, das Ärzte, Psychologen, Pflegefachpersonen und Spezialtherapeuten vorhalten muss. Nach § 8 der Vereinbarung muss sichergestellt sein, dass mindestens ein Mitglied des multiprofessionellen Teams einmal täglich einen direkten Patientenkontakt hat. § 10 beschreibt die Anforderungen an die Beauftragung von weiteren Leistungserbringern. § 11 der Vereinbarung verpflichtet das Krankenhaus zur Dokumentation in der Patientenakte einschließlich der Therapiezielplanung und einer Verlaufsdokumentation.

Rz. 7

Nach Abs. 2 Satz 2 entscheidet die Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von 6 Wochen, falls die Vereinbarung nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande kommt. Die aktuelle Vereinbarung ist ohne ein Tätigwerden der Schiedsstelle geschlossen worden. Wird die Vereinbarung gekündigt und kommt innerhalb von 6 Monaten nach Wirksamkeit der Kündigung keine Einigung auf eine neue Vereinbarung zustande, so entscheidet die Schiedsstelle gemäß § 13 Abs. 3 der Vereinbarung auf Antrag. Bis zur neuen Vereinbarung beziehungsweise Entscheidung durch die Bundesschiedsstelle gilt die gekündigte Vereinbarung nach § 13 Abs. 4 fort.

2.3 Leistungsbeschreibung (Abs. 3)

Rz. 8

Die gemäß Abs. 3 zu schließende Vereinbarung zur Leistungsbeschreibung der station...