Sommer, SGB V § 116b Ambulante spezialfachärztliche Vers ... / 2.8 Überweisungserfordernis in der ASV

Rz. 67

Die Entscheidung für oder gegen eine Überweisung zur ASV erfolgt im Einzelfall aufgrund medizinischer Kriterien (Krankheitsform, Stadium oder Phase des Krankheitsverlaufs) und obliegt grundsätzlich der behandelenden Vertragsärztin bzw. dem behandelnden Vertragsarzt, in deren/dessen Kompetenz nicht eingegriffen wird. Damit soll sichergestellt werden, dass vergleichsweise einfach zu behandelnde, wenig komplexe Krankheiten, die keiner ASV bedürfen, nicht zu diesem Versorgungsbereich gehören.

Abs. 4 Satz 5 der Vorschrift verknüpft die ASV bei den auf schwere Verlaufsformen begrenzte Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen mit einem vertragsärztlichen Überweisungsvorbehalt, zu dem der G-BA in der Richtlinie das Nähere regelt. In § 3 Abs. 4 ASV-RL ist zunächst allgemein geregelt, dass Überweisungen zwischen den Mitgliedern des Kernteams für die ASV eines Patienten nicht erforderlich sind. Dagegen erbringen die hinzuzuziehenden Fachärzte ihre Leistungen als ASV-Berechtigte entsprechend dem jeweiligen Behandlungsumfang auf Überweisung, welche als Definitions- oder Indikationsauftrag ausgestellt werden kann.

Die ASV von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (Anlage 1.1) sowie von schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen der Anlage 1.2 setzt nach § 8 ASV-RL eine Überweisung durch eine Vertragsärztin bzw. einen Vertragsarzt voraus. Für seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen regeln die Anlagen 2 und 3, in welchen Fällen die spezialfachärztliche Leistungserbringung die Überweisung durch den behandelnden Vertragsfacharzt voraussetzt. Abweichend von den vorgenannten Sätzen besteht für Zuweisungen von Versicherten aus dem stationären Bereich sowie für die Patientinnen und Patienten der im jeweiligen Indikationsgebiet ebenfalls tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten kein Überweisungserfordernis. Hier würde es für die Patientin oder den Patienten keinen Sinn ergeben, den Umweg über eine vertragsärztliche Überweisung zu nehmen. Welche Vertragsärztinnen und Vertragsärzte an einen Leistungserbringer nach Abs. 2 der Vorschrift überweisen können, regeln die Anlagen. Die Überweisung zur Behandlung durch einen ASV-Berechtigten wird für die Indikation ausgestellt, in deren Bereich die ASV erfolgen soll. Die überweisende Vertragsärztin bzw. der überweisende Vertragsarzt informiert die Versicherte oder den Versicherten über die Aufnahme sowie den Abschluss der ASV. Die Überweisung in den ASV-Bereich kann für ein oder mehrere Quartale erfolgen und trägt ein eindeutiges Datum. Die Behandlung der Patientin bzw. des Patienten im Rahmen der ASV ist in regelmäßigen Abständen daraufhin zu überprüfen, ob die Indikation hierfür fortbesteht. Näheres ist in den Anlagen geregelt. Zum Zeitpunkt der Überweisung an einen ASV-Leistungserbringer muss eine gesicherte Diagnose vorliegen. Sofern es sich um eine seltene Erkrankung nach Anlage 2 handelt, begründet auch eine Verdachtsdiagnose die Überweisung. In den indikationsspezifischen Konkretisierungen der Anlage 1.1 kann geregelt werden, dass in bestimmten Fällen Verdachtsdiagnosen ausreichen.