Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Vergütung ermächtigter Krankenhausärzte bzw. ermächtigter Heimärzte und ermächtigter ärztlicher Einrichtungen

Rz. 7

Krankenhausärzte sind Angestellte des Krankenhauses bzw. des Krankenhausträgers und ihnen obliegt als Hauptaufgabe, die stationäre/teilstationäre Versorgung der Patienten im Krankenhaus sicherzustellen. Im Rahmen einer Nebentätigkeitsgenehmigung des Krankenhauses/Krankenhausträgers können angestellte Krankenhausärzte, die über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, aber an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung teilnehmen, wenn sie nach § 116 vom Zulassungsausschuss unter den dort genannten Voraussetzungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind.

Durch die Ermächtigung nach § 116 i. V. m. § 95 Abs. 4 wird der angestellte Krankenhausarzt Vertragsarzt und ist als solcher berechtigt und gleichzeitig verpflichtet, im Rahmen seiner Ermächtigung ambulante Behandlungen bei Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen durchzuführen.Der Rechtsstatus Vertragsarzt bewirkt, dass der Krankenhausarzt seine Vergütungsansprüche für diese ambulanten Leistungen an die für die Vergütung der Vertragsärzte zuständige KV richten muss. Wirksam geltend macht den Vergütungsanspruch aber der Arbeitgeber des Krankenhausarztes, also das Krankenhaus, und zuständig ist die KV, für deren Bereich der Zulassungsausschuss die Ermächtigung erteilt hat bzw. in deren Bereich das Krankenhaus liegt, an dem der Arzt angestellt ist. Einen unmittelbaren Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse hat der Krankenhausarzt nicht, ebenso nicht, auch nicht teilweise, gegen den Versicherten, den er im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung behandelt hat.

Die Ermächtigung (vgl. § 116) verpflichtet den angestellten Krankenhausarzt, den in § 32a der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) enthaltenen Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung zu beachten. Im Ermächtigungsbescheid ist deshalb regelmäßig der klarstellende Hinweis enthalten, dass der ermächtigte Arzt die im Einzelnen bestimmten Leistungen gemäß den vertragsärztlichen Regelungen persönlich zu erbringen hat. Deshalb sind z. B. im Rahmen der Ermächtigung eines Krankenhaus-Chefarztes die auf seine Weisung hin erbrachten ambulanten Leistungen eines Krankenhaus-Assistenzarztes nicht abrechenbar. Wird der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung nicht eingehalten, droht neben der Honorarrückforderung auch die Einleitung eines Disziplinarverfahrens durch die KV, im Extremfall sogar der Entzug der Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss. Von der persönlichen Leistungserbringung darf nur abgewichen werden, wenn beim ermächtigten Krankenhausarzt entweder Krankheit oder Urlaub oder die Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung oder Wehrübung vorliegen. In diesen Fällen können sich ermächtigte Krankenhausärzte ebenso wie niedergelassene Vertragsärzte innerhalb von 12 Monaten bis zur Dauer von 3 Monaten ohne Genehmigung der KV vertreten lassen. Eine darüber hinausgehende Vertretungsmöglichkeit ist nicht zulässig.

Die Vergütungsansprüche der ermächtigten Krankenhausärzte sind aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung zu befriedigen (vgl. "werden vergütet" in Abs. 1 Satz 1), welche die Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die KV entrichten (vgl. § 87a ff.). Deshalb gelten für diese ambulanten Leistungen, die zur vertragsärztlichen Versorgung gehören, auch alle Bedingungen, die für die Vertragsärzte im Vergütungsbereich maßgebend sind, insbesondere die festgelegten Abrechnungszeiträume und die Bestimmungen über die Rechnungslegung, aber auch die innerärztliche Honorarverteilung nach Maßgabe des Honorarverteilungsmaßstabs (§ 87b).

Bedeutsam ist auch die Mitwirkung der Krankenhausambulanzen an der Notfallbehandlung innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Dafür bedarf es aber keiner formalen Ermächtigung, sondern im Notfall und nur so lange, wie die Notfallsituation dauert, ist jeder Arzt (auch ein Nichtvertragsarzt) und jede Krankenhausambulanz zur Hilfeleistung gesetzlich verpflichtet, denn nach § 76 Abs. 1 Satz 2 können im Notfall andere als zugelassene Vertragsärzte und somit auch Krankenhäuser in Anspruch genommen werden. Entsprechendes gilt auch für die angestellten Heimärzte in Pflegeeinrichtungen. Die Kosten einer Notfallbehandlung vergütet die KV dem Krankenhaus bzw. ggf. der Pflegeeinrichtung aus der Gesamtvergütung vorweg, d. h., die Grundsätze der vertragsärztlichen Vergütung finden darauf keine Anwendung. Mit Wirkung zum 1.4.2017 wird bei der Vergütung der Notfallleistungen im EBM nach dem Schweregrad der Notfälle differenziert (vgl. § 87 Abs. 2a).

Abs. 1 erstreckt sich auch auf gemäß § 119b Satz 3 HS 2 persönlich ermächtigte, angestellte Heimärzte und auf ermächtigte Einrichtungen. Weil nach § 119b mit Wirkung zum 1.7.2008 auch die ermächtigten, von Nichtärzten geleiteten Pflegeeinrichtungen an der ambulanten ärztlichen Versorgung der pflegebedürftigen Heimbewohner mitwirken können, sind die Wörter "ärztlich geleitete" entfallen. Ärztlich geleitete oder von Nichtärzten geleitete stat...