Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 2.2 Pauschalen für Spezialambulanzen in Kinderkliniken

Rz. 9

Mit Abs. 1a sollten rückwirkend zum 1.1.2009 auf Landesebene für Spezialambulanzen in Kinderkliniken fall- und einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbart werden, und zwar ergänzend zur Vergütung nach Abs. 1, damit die ambulante Behandlung in kinder- und jugendmedizinischen Einrichtungen, in kinderchirurgischen und Kinderorthopädischen sowie insbesondere in pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern weiterhin sichergestellt und angemessen vergütet wird. "Ergänzend zur Vergütung nach Abs. 1" bedeutet jedoch nicht, dass die vertragsärztliche Gesamtvergütung tangiert wäre, sondern die Pauschalbeträge sind nach Abs. 1a Satz 2 von der für den Versicherten zuständigen Krankenkasse unmittelbar und zwar zusätzlich zur Vergütung nach Abs. 1 zu zahlen.

Hintergrund für die Einführung dieser Pauschalen war, dass diese ambulanten Krankenhausleistungen, die in pädiatrischen Schwerpunkt-Ambulanzen an Kinderkliniken bei schwerkranken und chronisch kranken Kindern oft hohe Kosten verursachen, durch das neue DRG-Vergütungssystem im stationären Bereich des Krankenhauses nicht mehr quersubventioniert wurden und deshalb die bisherige Vergütung dieser Leistungen nach einer vom Institut des Bewertungsausschusses durchgeführten Erhebung im Jahr 2008 als nicht mehr kostendeckend anzusehen war. Daraus ergab sich für die einzelnen Spezialambulanzen, zu denen kinder- und jugendmedizinische, kinderchirurgische, kinderorthopädische, pädaudiologische und kinderradiologische Fachabteilungen von Krankenhäusern gehören, eine Unterfinanzierung in unterschiedlichem Ausmaß, welche die Sicherstellung der ambulanten Behandlung dieser Kinder und Jugendlichen gefährdete. Die finanzielle Absicherung der pädiatrischen Spezialambulanzen hatte eine hohe Bedeutung, weil eine Unterfinanzierung Versorgungsengpässe bei der fachärztlichen Versorgung von schwer und chronisch kranken Kindern und Jugendlichen provozierte, die es unbedingt zu vermeiden galt. Betroffen wären auch die Untersuchungen von Kindern und Jugendlichen gewesen, um schwere oder chronische Erkrankungen auszuschließen. Die Notwendigkeit für die angemessene Vergütung der Behandlung in diese Spezialambulanzen setzte zwar keine kurzfristig auftretende Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung voraus, zielte jedoch mit Blick auf die Bereinigungsvorschriften, insbesondere die Berücksichtigung der Pauschalen bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwertes, auf eine zeitnahe Realisierung.

Die Vereinbarung über ergänzende Pauschalen treffen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den betreffenden Krankenhausträgern, weil sie die individuellen Gegebenheiten, bezogen auf die Ambulanz(en) der Kinderklinik, vor Ort besser einschätzen und beurteilen konnten. So konnten z. B. für das eine Krankenhaus nur eine Pauschale, für das andere mehrere abteilungsbezogene Pauschalen angezeigt sein. "Sollen" heißt, dass sich die Vertragspartner dem Abschluss einer Vereinbarung nicht entziehen konnten, wenn die Voraussetzungen für die Vereinbarung gegeben waren.

Die Praxis hatte allerdings gezeigt, dass die Umsetzung nicht zufriedenstellend verlaufen war. Nach der Gesetzesbegründung lagen zum Sommer 2010 erst 2 Vergütungsvereinbarungen in einem Bundesland vor. Das hatte den Ausschuss für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) veranlasst, eine Änderung der Zeitvorgaben und die Einführung der Anrufung der Schiedsstelle nach § 18 Krankenhausfinanzierungsgesetz zu empfehlen, was dann aufgrund des Abs. 4 Satz 1 Eingang in die Vorschrift gefunden hat. Damit war der Druck auf die Vereinbarungspartner deutlich erhöht worden, die ergänzenden Pauschalen für pädiatrische Spezialambulanzen zu vereinbaren.

Die Pauschale(n) zahlt die Krankenkasse unmittelbar an das Krankenhaus, sodass sie außerhalb der Gesamtvergütung und unabhängig von den Regelleistungsvolumina der KV entrichtet werden. Die Pauschalen stellen einen zusätzlichen Finanzierungsbeitrag dar und beim Finanzierungsweg hat sich der Gesetzgeber an der Abrechnungsregelung für ambulante Leistungen der Hochschulambulanzen, psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen und sozialpädiatrischen Zentren orientiert. Obwohl es sich um vertragsärztliche Leistungen handelt, die in den Spezialambulanzen der Kinderkliniken auch von ermächtigten Krankenhausärzten auf Überweisung erbracht werden, stellt die Vereinbarungslösung mit Zusatzpauschalen den geeigneten Weg dar, den notwendigen Finanzverschub, weg vom stationären Bereich und hin zum ambulanten Bereich, möglichst schnell zu vollziehen. Das Finanzierungsproblem durch kurzfristige Anpassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zu lösen, erschien dem Gesetzgeber dagegen zweifelhaft, da diagnosebezogene Fallpauschalen erst bis zum 31.10.2010 im EBM eingeführt werden sollten (vgl. § 87 Abs. 2c und 2d) und offen war, ob einzelne Fallpauschalen schon vorher hätten eingeführt werden können.

Rz. 10

Ebenso wie im Vergütungssystem ...