Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 2.4 Schiedswesen

Rz. 18

Während es für die in Abs. 1 der Vorschrift inhaltlich vorgegebenen Vergütungsregelungen für die ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte sowie der in stationären Pflegeeinrichtungen und ermächtigten Einrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen keiner Schiedsstellenregelung bedarf, weil hierfür entweder die für Vertragsärzte geltenden Grundsätze aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung oder die regionalen Euro-Gebührenordnungen gelten, sieht Abs. 4 verschiedene Schiedsstellenregelungen für den Fall vor, dass die Vereinbarungen nach/über

1. Abs. 1a Satz 1 (Pauschalen für Spezialambulanzen an Kinderkliniken),
2. Abs. 2 Satz 2 (Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren, der medizinischen Behandlungszentren),
3. die Nichtberücksichtigung der Grundsätze nach Abs. 2 Satz 4,
4. Abs. 3 Satz 4 (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung -HSA-SV),
5. Abs. 3a Satz 4 (pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen)

ganz oder teilweise auf der jeweiligen Landes- bzw. Bundesebene auf dem Vereinbarungswege nicht zustande kommen.

Das Schiedsamt nach § 89 konnte schon deshalb nicht in Betracht kommen, weil die ambulanten ärztlichen Leistungen der vorgenannten Einrichtungen nicht von der KV aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung, sondern von den Krankenkassen unmittelbar vergütet werden.

Wegen der relativen Nähe der Einrichtungen zum Krankenhausbereich sind vom Gesetzgeber in Abs. 4 zur Konfliktlösung bei den Vereinbarungen auf Landesebene die auf der jeweiligen Landesebene gebildeten Schiedsstellen nach § 18a Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie zur Konfliktlösung bei bundeseinheitlichen Vereinbarungen die auf Bundesebene gebildete Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG bestimmt worden. Die Landesschiedsstellen nach § 114 sind dagegen nur für die Konfliktlösung bei den Vereinbarungen über die pauschale Vergütung und Abrechnung des Sprechstundenbedarfs mit den Krankenkassen zuständig (Abs. 4 Satz 3). Somit werden die Vereinbarungen nach Abs. 1a Satz 1, nach Abs. 2 Satz 2 und nach Abs. 2 Satz 4 ggf. durch die Landesschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG und die Vereinbarung nach Abs. 3 Satz 4 durch die Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 4 KHG festgesetzt. Es gilt in allen Fällen das Antragsverfahren, sodass die genannten Schiedsstellen nicht von Amts wegen tätig werden können. Nach dem Gesetzeswortlaut ist bei der Landesschiedsstelle zwar vornehmlich die Festsetzung der Vergütung gemeint, aber auch der zugehörige Vertrag fällt darunter, zumal der Vertrag i. d. R. auch Auswirkungen auf die Vergütungshöhe entwickeln kann. Die rechtskräftige Festsetzung der Vereinbarung bzw. des Vertrages entweder durch die Landesschiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG, die Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 4 KHG oder die Landesschiedsstelle nach § 114 SGB V hat grundsätzlich dieselbe Rechtswirkung wie eine einvernehmliche Regelung zwischen den Vertragspartnern.

Die Besetzung ohne den Vertreter der privaten Krankenversicherung bei der Bundesschiedsstelle nach § 18a Abs. 4 KHG geht darauf zurück, dass die insbesondere für die Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen maßgebenden bundeseinheitlichen Grundsätze nach Abs. 3 Satz 4 für die ambulante Behandlung der Versicherten der privaten Krankenversicherung in den Hochschulambulanzen keine Bedeutung haben. Nach § 18a Abs. 2 Satz 2 KHG gehört dagegen der Landesschiedsstelle auch ein vom Landesausschuss bestellter Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die Landesschiedsstellen nach § 114 sehen die Besetzung mit einem Vertreter der privaten Krankenversicherung nicht vor.

Mit Wirkung zum 1.1.2011 sind auch die Vereinbarungen der Zusatzpauschalen zur Absicherung der pädiatrischen Spezialambulanzen an Krankenhäusern schiedsstellenfähig geworden, nachdem sich die Hoffnung nach Einführung des Abs. 1a zerschlagen hatte, dass sich die Vereinbarungspartner wegen der gebotenen Eile und der Budgetbereinigung i. S. eines Kostenverschubs in absehbarer Zeit einigen. Künftig kann der Krankenhausträger, der sich von der Unterfinanzierung der Leistungen seiner Spezialambulanz(en) tangiert sieht, die Landesschiedsstelle nach § 18 Abs. 1 KHG anrufen, wenn die Vereinbarung der Zusatzpauschale(n) mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Dies erhöht den Verhandlungsdruck auf die Vereinbarungspartner, weil sie in absehbarer Zeit mit der Festsetzung der Vereinbarung durch die Schiedsstelle rechnen können. In Abs. 4 ist aber ergänzend geregelt, dass bei Vereinbarungen nach Abs. 1a Satz 1 die Landesschiedsstelle zunächst festzustellen hat, ob die Vereinbarung dem Ziel dient (vgl. "erforderlich ist"), um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Das Tätigwerde...