Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 2.3.2 Bundeseinheitliche Vergütungsgrundsätze für Hochschulambulanzen

Rz. 15

Weil der GKV-Spitzenverband und die DKG sich nicht auf die bundeseinheitlichen Grundsätze nach Abs. 2 Satz 4 verständigen konnten, hat die Bundesschiedsstelle nach § 18a KHG am 9.12.2016 mit Wirkung zum 1.1.2017 die Vereinbarung bundeseinheitlicher Grundsätze zur Vergütungsstruktur und Leistungsdokumentation der Hochschulambulanzen (Hochschulambulanz-Struktur-Vereinbarung – HSA-SV) gemäß § 120 Abs. 3 Satz 4 SGB V festgesetzt. Die nach Abs. 4 Satz 2 erfolgte Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle hat dieselbe Rechtswirkung wie eine Einigung zwischen den Vereinbarungspartnern. Die Bundesvereinbarung ist am 1.1.2017 in Kraft getreten und kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres, frühestens zum 31.12.2018 schriftlich gekündigt werden. Bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung bzw. deren Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle gelten die Inhalte dieser Vereinbarung fort (vgl. § 7 der Vereinbarung). Die zum 1.1.2017 erfolgte Festsetzung dieser Vereinbarung hatte zur Folge, dass diese verbindlichen bundeseinheitlichen Grundsätze bis spätestens 1.7.2017 in den für Hochschulambulanzen geltenden Vergütungsvereinbarungen auf der jeweiligen Landesebene erstmals zu berücksichtigen waren.

Nach § 1 HSA-SV gilt sie für die ermächtigten Hochschulambulanzen und die ermächtigten psychologischen Hochschulambulanzen, jedoch nicht für die ermächtigten Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG. Von dieser Vereinbarung sind grundsätzlich auch die im Rahmen der Ermächtigung erbrachten ambulanten zahnärztlichen Leistungen der Hochschulambulanzen umfasst, sofern in dieser Vereinbarung nichts Abweichendes geregelt ist.

Zur Vergütungsstruktur ist in § 2 HSA-SV ausgeführt, dass die Vergütung der Hochschulambulanzen pauschaliert erfolgt. Dies entspricht grundsätzlich dem Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift, nach der die Vergütung pauschaliert werden kann. Die gesetzliche Kannbestimmung ist aufgrund des § 2 HSA-SV in eine Mussbestimmung umgewandelt worden. Da aber die bundeseinheitlichen Grundsätze für die Vertragspartner auf Landesebene bindend sind, kommt somit eine andere Vergütungsart als Pauschalen nicht in Betracht. Angemessene Pauschalen bieten im Übrigen viele Vorteile, weil sie für alle Beteiligten die Abrechnung vereinfachen. Bezugspunkt für die Pauschale ist der nach § 5 HSA-SV definierte Behandlungsfall, wobei darunter grundsätzlich die gesamte Untersuchung und Behandlung derselben Ambulanzdiagnose desselben Patienten während desselben Kalendervierteljahres zulasten derselben Krankenkasse in einer Hochschulambulanz derselben Hochschulklinik zu verstehen ist. Darüber hinaus enthält § 5 HSA-SV weitere Sonderregelungen zur Definition des Behandlungfalles, wie z. B. beim Übergang der Behandlung zum nächsten Kalendervierteljahr oder dann zu verfahren ist, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder hinzutritt oder wenn eine Mitbehandlung derselben Krankheit durch eine andere Hochschulambulanz erforderlich ist.

Die Entgeltbemessung erfolgt nach § 2 Abs. 1 HSA-SV für alle Leistungen der Hochschulambulanzen auf Vollkostenbasis im Rahmen wirtschaftlicher Betriebsführung. Investitionsanteile sind dabei ebenso zu berücksichtigen wie der Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Eine Vergütung, die sich allein an den von der Hochschulambulanz als wirtschaftlich angesehenen Selbstkosten orientiert, kommt also bereits deshalb nicht in Betracht, weil der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu wahren ist. Nach § 71 Abs. 1 Satz 1 haben die Vertragspartner aufseiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die Vergütungen nach dem SGB V so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch unter Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität). Die wirtschaftliche Betriebsführung bemisst sich dabei nach dem Leistungsspektrum der Hochschulambulanz und muss einem Vergleich mit anderen vergleichbaren Hochschulambulanzen standhalten.

Nach § 2 Abs. 2 HSA-SV soll je Behandlungsfall eine Behandlungspauschale abgerechnet werden. Es sind maximal 50 Behandlungsfallpauschalen je Hochschulklinik zu vereinbaren. Diese Maximalzahl, die i. d. R. von den meisten Hochschulkliniken nicht erreicht werden dürfte, bildet demnach das potentielle Untersuchungs- und Behandlungsspektrum der einzelnen Hochschulklinik ab. Die Behandlungspauschalen sollen nach der Art der in Anspruch genommenen Hochschulambulanz sowie dem unterschiedlichen Behandlungsaufwand differenziert werden.

Sofern sich aber aufgrund der Unterschiede in den Kosten für die Patienten die Aufwände in den Behandlungspauschalen nicht sachgerecht pauschalieren lassen, sind nach Abs. 3 in begründeten Ausnahmefällen ergänzende Vergütungen zusätzlich zu den Behandlungspauschalen möglich. Die Maximalzahl der Behandlungsfallpauschalen wird also auch in Ausnahmefällen nicht überschritten.