Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 2.3.3 Psychiatrische Institutsambulanzen, sozialpädiatrische Zentren und medizinische Behandlungszentren

Rz. 16

Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118), sozialpädiatrischen Zentren (§ 119) und medizinische Behandlungszentren (§119c) sind organisatorisch an kompatible Fachkrankenhäuser angebunden und nehmen aufgrund der Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Weil es sich abweichend von der vertragsärztlichen Regelversorgung um ein spezielles Patientenklientel und um besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden handelt, werden die Leistungen dieser Einrichtungen ebenfalls nicht von der zuständigen KV aus der ärztlichen Gesamtvergütung, sondern nach Abs. 2 Satz 1 der Vorschrift unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird dabei von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen auf Landesebene bzw. in Nordrhein-Westfalen auf Landesteilebene gemeinsam und einheitlich mit den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart; die Vergütung muss die Leistungsfähigkeit der vorgenannten Einrichtungen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Die Vergütung der Leistungen dieser Einrichtungen kann nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift ebenfalls pauschaliert werden, was in der Praxis mit quartalsbezogenen Behandlungsfallpauschalen den Regelfall darstellt. Im Gegensatz zur Vergütung der Hochschulambulanzen sehen diese Verträge auf Landes- bzw. Landesteilebene aber nicht mehrere, sondern pro Einrichtung nur eine Behandlungsfallpauschale vor. Dies trägt dem spezialisierten Leistungsspektrum der betreffenden Einrichtung Rechnung, Abs. 2 Satz 2 HS 2 bezieht sich zwar in erster Linie auf Hochschulambulanzen, ist aber auch ohne ausdrücklichen gesetzlichen Hinweis auf die Einrichtungen anzuwenden. Das bedeutet, dass die jeweils vereinbarte Behandlungsfallpauschale auch für alle Krankenkassen im Inland gilt, wenn deren Versicherte durch die Einrichtung behandelt werden.

Nachfolgend wird die Vergütungsfindung auf Landes- bzw. Landesteilebene anhand eines auf alle Einrichtungen übertragbaren Beispiels unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung dargestellt.

Das BSG hat dazu im Fall eines sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ) mit Urteil v. 13.5.2015 (B 6 KA 20/14 R) entschieden, dass eine Vergütung, die allein an den von einem SPZ als wirtschaftlich angesehenen Selbstkosten orientiert ist, bereits deshalb nicht in Betracht kommt, weil der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu wahren ist. Nach § 71 Abs. 1 Satz 1 haben die Vertragspartner aufseiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität). Dieser Grundsatz, an dem der Gesetzgeber ungeachtet der gesetzlichen Festlegung des Beitragssatzes in § 241 festgehalten hat, ist auch bei der Vereinbarung nach Abs. 2 Satz 2 der Vorschrift zu beachten. Zwar fehlt nach Auffassung des BSG eine ausdrückliche Bezugnahme in Abs. 2 auf § 71. In der Rechtsprechung ist nach Aussage des BSG aber geklärt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität allgemein für die im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungsvereinbarungen gilt, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf. Dies hat das BSG insbesondere aus dem Standort des § 71 im Abschnitt "Allgemeine Grundsätze" des Vierten Kapitels abgeleitet. Bei dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität handelt es sich um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die sowohl bei Vertragsverhandlungen als auch bei Schiedssprüchen zu beachten ist und eine verbindliche Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (so BSG, Urteil v. 25.3.2015, B 6 KA 9/14; BSG, Urteil v. 19.7.2006, B 6 KA 44/05 R Rz. 15 f. m. w. N.).

Der Grundsatz der Beitragsatzstabilität ist nach Auffassung des BSG nicht schon deshalb gewahrt, weil aufgrund der Geringfügigkeit des Vergütungsvolumens im Verhältnis zu den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung eine Beitragserhöhung nicht droht. Auf die konkrete Gefahr einer Beitragserhöhung kommt es deshalb nicht an, weil im Verhältnis zu den Gesamtausgaben die Vergütungserhöhungen für einzelne Einrichtungen immer nur einen sehr geringen Prozentsatz ausmachen. Das erlaubt die Freistellung von den Voraussetzungen des § 71 nicht, weil solche Erhöhungen in der Summe durchaus beitragssatzrelevant sein können. Erhöhungen der Vergütungen der Leistungserbringer wirken sich je nach Größe des Ausgabenbereichs, dem sie zuzuordnen sind, in unterschiedlichem Maße auf den gesetzlichen Beitrag nach § 241 und den kassenindividuellen Zusatzbeitrag nach § 242 aus. Allein der Umstand, dass in einem Einzelfall über ein geringes Vergütungsvolumen entschieden wird, entbindet nicht von der Beachtung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität. Das Ziel der Stabilisierung der Beitragssätze kann nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung nur errei...