Sommer, SGB V § 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleis ... / 2.3.4 Vergütung der Leistungen psychiatrischer/psychosomatischer Institutsambulanzen, sozialpädiatrischer Zentren und medizinischer Behandlungszentren

Rz. 17

Weil die in psychiatrischen/psychosomatischen Institutsambulanzen und in sozialpädiatrischen Zentren anfallenden ambulanten Leistungen sowohl von Ärzten als auch von nichtärztlichem Fachpersonal erbracht werden – meist wird beim Patienten ein übergreifendes Behandlungsteam ärztlich, psychologisch, heilpädagogisch oder psychosozial tätig (vgl. dazu § 43a) –, ist eine konkrete Abgrenzung zwischen vertragsärztlichen und anderen Leistungen nahezu unmöglich. Deshalb hat sich der Gesetzgeber dafür entschieden, dass diese Leistungen von den Einrichtungen direkt mit den Krankenkassen abzurechnen sind. Die KV bleibt außen vor und die Gesamtvergütung wird insoweit nicht tangiert. Entsprechendes gilt mit Wirkung zum 23.7.2015 für die neu eingeführten, ermächtigten medizinischen Behandlungszentren (§ 119c), in denen Erwachsene mit geistiger Behinderung und schweren Mehrfachbehinderungen ambulant ärztlich behandelt werden, die in den bestehenden ambulanten Versorgungsstrukturen nicht ausreichend versorgt werden können und deshalb auf die Behandlung in Medizinischen Zentren für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) angewiesen sind. Während in sozialpädiatrischen Zentren (SPZ – § 119) behinderte Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr durch Trias mit Eltern, Kindern und SPZ versorgt werden, besteht eine wesentliche Funktion der MZEB darin, den Übergang der Jugendlichen mit Behinderung in die Versorgungsstrukturen der Erwachsenenmedizin zu gestalten. Dabei kann es aber nicht um die reine Fortführung der Arbeit der SPZ gehen, weil neben vielen Gemeinsamkeiten (z. B. interdisziplinäres und multiprofessionelles Arbeiten) auch relevante Unterschiede vorliegen, die sowohl medizinische wie auch psychosoziale Aspekte betreffen. In Anlehnung an die SPZ gelten für die Vergütung der ambulanten Leistungen der MZEB aber die gleichen Regelungen wie für die SPZ.

Da die psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen Krankenhäusern angegliedert sind (§ 118) und auch die SPZ sowie die MZEB in Sachnähe zum Krankenhausbereich stehen, ist den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Lande (z. B. Landeskrankenhausgesellschaft nach § 108a) die Aufgabe übertragen, die Vergütung der Leistungen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zu vereinbaren. Während eine Landeskrankenhausgesellschaft nur auf ausdrücklichen Auftrag eines Krankenhauses verhandeln kann, ist die Krankenkassenseite auf Landesebene zu einheitlichem Handeln (vgl. "gemeinsam") verpflichtet. Wie die Vergütung gestaltet wird, ob nach Einzelleistungen oder als Pauschalbetrag, steht den Vertragspartnern frei. Bei den Vergütungsverhandlungen für MZEB sind wie bei den sozialpädiatrischen Zentren auch die in Kooperation mit Ärzten und anderen Stellen erbrachten nichtärztlichen Leistungen angemessen zu berücksichtigen. Die vereinbarte Vergütung, die auch pauschaliert werden kann, muss die Leistungsfähigkeit des MZEB bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten.

In der Praxis haben sich mehr und mehr quartalsbezogene Pauschalen durchgesetzt. Bei den sozialpädiatrischen und psychosomatischen Zentren scheinen je nach Behandlungsauftrag auch Tagespauschalen angezeigt, weil sie nicht selten im Rahmen der Gesamtbetreuung Leistungen erbringen, die teilweise mit der Krankheitserkennung und -behandlung nicht immer in Zusammenhang stehen und folglich von den Krankenkassen nicht vergütet werden können. Bei der Vergütungsfindung muss jedenfalls die Leistungsfähigkeit der Institutsambulanzen und der Zentren ebenso gesichert werden, wie andererseits der Grundsatz der Beitragssatzstabilität Beachtung findet. Pauschale Abschläge sind im Gesetz für diese Einrichtungen nicht vorgesehen. Soweit Investitionskosten von der öffentlichen Hand getragen werden, bleibt die Krankenkassenseite gefordert, dies ggf. bei der Vereinbarung der Vergütungshöhe zu berücksichtigen. Im Übrigen sollten analog zum Krankenhausbereich ohnehin nur solche Kosten anerkannt werden, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung entstanden sind.

Durch Beschluss des Ausschusses für Gesundheit ist mit Wirkung zum 23.5.2020 dem Abs. 2 der Satz 6 angefügt worden. Nach der Gesetzesbegründung kommt es vor dem Hintergrund der derzeitigen epidemischen Lage von nationaler Tragweite oft zu einer Verringerung und zum anderen zu einer Veränderung der bislang erbrachten Leistungen in sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren, mit negativen Auswirkungen auf die Vergütung. Mit dem Ziel der Aufrechterhaltung der Versorgung in sozialpädiatrischen Zentren nach § 119 und medizinischen Behandlungszentren nach § 119c, wird daher gesetzlich vorgegeben, dass innerhalb einer kurzen Frist von 4 Wochen nach Inkrafttreten des Zweiten Gesetzes zum Schutz der Bevölkerung bei einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite die Vergütungsvereinbarungen nach Abs. 2 Satz 2 der Vorschrift anzupassen sind.Damit wird die Leistungsfähigkeit dieser Leistungserbringer bei wirtschaftlicher Betrie...