Sommer, SGB V § 125a Heilmittelversorgung mit erweiterte ... / 2.4 Vorgaben für die Vertragsinhalte (Abs. 2)

Rz. 6

Abs. 2 regelt die wesentlichen Inhalte, welche die Verträge nach Abs. 1 enthalten müssen. Das Wort "insbesondere" in Abs. 2 Satz 1 macht deutlich, dass die in Nr. 1 bis 7 enthaltene Auflistung nicht abschließend zu verstehen ist, sodass weitere Vertragsinhalte hinzukommen können.

2.4.1 Festlegung der für die Versorgungsform geeigneten Indikationen (Abs. 2 Nr. 1)

Rz. 7

Nach Abs. 2 Nr. 1 haben die Vertragspartner alle Indikationen der Heilmittel-Richtlinien festzulegen, die unter medizinisch-therapeutischen Gesichtspunkten für eine Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung geeignet sind. Maßgeblich für diese Festlegung ist also die Bewertung, ob sich die jeweilige Indikation für diese Versorgungsform anbietet. Die Festlegung aller Indikationen für diese Versorgungsform erlaubt es z. B. nicht, dass ein qualifizierter Heilmittelerbringer diese besondere Versorgungsform von sich aus auf eine andere Indikation der HeilM-RL bezieht. Er ist aufgrund seiner Zulassung nach § 124 Abs. 1 Nr. 3 (Anerkennung der geltenden Verträge nach §§ 125 und 125a) an den Inhalt der Verträge nach Abs. 1 der Vorschrift gebunden, hat also keine Möglichkeit davon abzuweichen.

Der 2. Teil der HeilM-RL enthält die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen für jeden Heilmittelbereich in derselben Gliederung, wie im nachfolgenden Beispiel dargestellt:

Praxis-Beispiel

Maßnahmen der Ergotherapie

Die Maßnahmen beziehen sich auf Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems (Abschnitt 1), Erkrankungen des Nervensystems (Abschnitt 2) und psychische Störungen (Abschnitt 3). Der Abschnitt 1 ist unterteilt nach

1.1 Wirbelsäulenerkrankungen,

1.2 Becken- und Extremitätenverletzungen/-operationen,

1.3 Knochen-, Gelenk- und Weichteilerkrankungen,

1.4 Gefäß-, Muskel- und Bindegewebserkrankungen.

Abschnitt 2 bezieht sich auf

2.1. ZNS-Schädigungen,

2.2. Rückenmarkserkrankungen,

2.3 Erkrankungen peripherer Nerven.

Abschnitt 3 gilt für

3.1 geistige und psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter,

3.2 neurotische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen,

3.3 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen, affektive Störungen,

3.4 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen,

3.5 organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen.

Für jede Erkrankungsart enthält Teil 2 der HeilM-RL die Indikation, unterteilt nach Diagnosegruppe, funktionelle/strukturelle Schädigung und Leitsymptomatik: Beeinträchtigung der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen). Angegeben ist auch das Ziel der Ergotherapie sowie die Heilmittelverordnung im Regelfall, aufgeteilt nach A (vorrangiges Heilmittel), B (optionales Heilmittel) und C (ergänzendes Heilmittel), mit Angabe der Verordnungsmenge je Diagnose.

Die Diagnosegruppe Wirbelsäulenerkrankungen gilt z. B. bei

• Morbus Bechterew,
• rheumatoide Arthritis mit Befall der Wirbelsäule,
• Wirbelsäulen-Frakturen (auch postoperativ).

Die funktionelle/strukturelle Schädigung beinhaltet:

• aktive und passive Bewegungsstörungen,
• Schmerz,
• Störung der Haltung.

Die Leitsymptomatik beschreibt Einschränkungen der Selbstversorgung/Alltagsbewältigung und der Beweglichkeit.

Ziel der Ergotherapie sind;

• Selbständigkeit in der Selbstversorgung (z. B. Ankleiden, Hygiene, Haushalt),
• Verbesserung der körperlichen Beweglichkeit,
• Steigerung der Belastungsfähigkeit und der Ausdauer,
• Verminderung der schmerzbedingten Reaktionen,
• Erlernen von Kompensationsmechanismen.

Die Heilmittelverordnung im Regelfall besteht aus der motorisch-funktionellen Behandlung als vorrangiges Heilmittel, die bei der Erstverordnung bis zu 10 und bei der Folgeverordnung ebenfalls bis zu 10 Behandlungseinheiten umfasst. Die Frequenzempfehlung lautet 1 x wöchentlich.

Rz. 7a

Die im Heilmittelkatalog enthaltene Zuordnung der Heilmittel zu den Indikationen für jeden Heilmittelbereich bildet die Grundlage, dass die Vertragspartner nach Abs. 1 die Indikationen auswählen und festsetzen können, die für die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung infrage kommen. Ob das vorgenannte, auf spezielle Patienten bezogene Beispiel sich überhaupt als geeignet herausstellt, entscheiden die Vertragspartner. Ihnen stehen jedenfalls mit dem Heilmittelkatalog der HeilM-RL alle maßgeblichen Informationen zur Verfügung, die beim Festsetzungsverfahren eine Rolle spielen können.

Da neben den Vertragspartnern auch die KBV in das vorgeschriebene Festsetzungsverfahren eingebunden ist (Herstellung des Einvernehmens mit der KBV), dürften insbesondere die medizinisch-therapeutischen Gesichtspunkte in ausreichendem Maße bei der Festsetzung der geeigneten Indikationen Berücksichtigung finden.

Entsprechendes gilt für den Heilmittelkatalog der HeilM-RL Zahnärzte, der in gleicher Weise die Indikationen für die Heilmittelversorgung aufgrund der vertragszahnärztlichen Verordnungen auflistet, sodass auch hier die wesentlichen Informationen für die Vertragspartner enthalten sind, wenn sie die Indikationen vertraglich festlegen, die für die Heilmittelerbringung bei vertragszahnärztlichen "Blankoverordnungen" infrage kommen. Auch die KZBV ist wie die KBV in das anst...