Sommer, SGB V § 125a Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) mit Wirkung zum 11.5.2019 erstmalig in die Regelversorgung eingeführt worden.

Durch das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) v. 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) sind mit Wirkung zum 1.1.2020 in Abs. 1 Satz 7 und 8 jeweils die Wörter "der Kassenärztlichen Bundesvereinigung" durch die Wörter "den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen" und in Abs. 2 Nr. 1 das Wort "Richtlinie" durch das Wort "Richtlinien" ersetzt worden.

Aufgrund des Art. 3 des Gesetzes zum Ausgleich COVID-19 bedingter finanzieller Belastungen der Krankenhäuser und weiterer Gesundheitseinrichtungen (COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz) v. 27.3.2020 (BGBl. I S. 580) ist mit Wirkung zum 28.3.2020 in Abs. 1 Satz 3 die Angabe "15. November 2020" durch die Angabe "15. März 2021" ersetzt worden.

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege (Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz – GPVG) v. 22.12.2020 (BGBl. I S. 3299) ist mit Wirkung zum 1.1.2021 in Abs. 3 die Angabe "15.11.2020" durch die Angabe "15.3.2021" ersetzt worden.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift ist Teil des 5. Abschnitts des 4. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln" überschrieben ist und neben der Vorschrift die §§ 124, 125 und 125b umfasst. Aufgrund des TSVG ist auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) der 5. Abschnitt mit Wirkung zum 11.5.2019 grundlegend neu geordnet worden.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) war mit Wirkung zum 11.4.2017 der § 64d eingeführt worden, der vorsah, dass auf Landesebene Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung eingeführt werden sollten. In den Modellvorhaben war nach § 64d Abs. 1 Satz 3 vorzusehen, dass die Heilmittelerbringer auf der Grundlage einer vertragsärztlich festgestellten Diagnose und Indikation für eine Heilmittelbehandlung selbst die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten bestimmen. Nach Abs. 1 Satz 4 war in der Vereinbarung zum Modellvorhaben die damit verbundene höhere Verantwortung der Heilmittelerbringer, insbesondere im Hinblick auf zukünftige Mengenentwicklungen und auf die Anforderungen an die Qualifikation des Heilmittelerbringers, zu berücksichtigen. Bei den nach § 64d Abs. 3 auf längstens 3 Jahre befristeten Modellvorhaben sollte auch geprüft werden, ob sie für eine Übernahme in die Regelversorgung geeignet sind. Modellprojekte zur Erprobung der "Blankoverordnungen" waren auf Länderebene in der Praxis jedoch nicht realisiert worden, sodass auf Erfahrungen im Umgang mit der besonderen Heilmittelversorgung nicht zurückgegriffen werden kann.

Daraufhin ist § 64d auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit mit dem TSVG aufgehoben worden. Nach der Gesetzesbegründung hat sich mit der in § 125a erfolgten Aufnahme der Heilmittel-Versorgungsform mit erweiterter Versorgungsverantwortung in die Regelversorgung die bisher bestehende Verpflichtung der Krankenkassenseite erübrigt, auf Landesebene Modellvorhaben zu dieser Versorgungsform zu vereinbaren.

Die im allgemeinen Sprachgebrauch mit dem Begriff "Blankoverordnung" bezeichnete Versorgungsform im Heilmittelbereich ist mit Wirkung zum 11.5.2019 auf der Bundesebene für bestimmte Indikationen in die Regelversorgung überführt worden. Das gesetzlich vorgegebene Inkrafttreten des Bundesvertrages nach Abs. 1, der nach dem Wortlaut des TSVG ursprünglich bis zum 15.11.2020 geschlossen werden sollte, ist mit Wirkung zum 28.3.2020 durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz auf den 15.3.2021 verschoben worden (Abs. 1 Satz 3).

Bei dieser speziellen Versorgungsform bestimmt der Heilmittelerbringer künftig selbst die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten. In dieser Selbstbestimmung kommt die erweiterte Versorgungsverantwortung (vgl. Überschrift) zum Ausdruck.

Durch das MDK-Reformgesetz ist mit Wirkung zum 1.1.2020 klargestellt, dass die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung nicht nur für die vertragsärztliche, sondern auch für die vertragszahnärztliche Versorgung gilt. Mit dem Plural "Kassenärztliche Bundesvereinigungen" ist daher neben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auch der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) vor Abschluss der Verträge nach Abs. 1 Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und auch das Einvernehmen zu Abs. 2 Nr. 1 (Indikationen der Heilmittel-Richtlinien, welche für die besondere Versorgungsform geeignet sind) und Abs. 2 Nr. 7 (Vorgaben zur Information des Arztes bzw. Zahnarztes durch den Heilmittelerbringer über die erfolgte Behandlung) herzustellen.

Durch die neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 aufgetretene Pandemie werden sich die angelaufenen, aber vorübergehend ausgesetzten Verhandlungen über die bundesweiten...