Sommer, SGB V § 125a Heilmittelversorgung mit erweiterte ... / 1 Allgemeines

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Die Vorschrift ist Teil des 5. Abschnitts des 4. Kapitels SGB V, der mit "Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln" überschrieben ist und neben der Vorschrift die §§ 124, 125 und 125b umfasst. Aufgrund des TSVG ist auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit (14. Ausschuss des Bundestages) der 5. Abschnitt mit Wirkung zum 11.5.2019 grundlegend neu geordnet worden.

Mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) war mit Wirkung zum 11.4.2017 der § 64d eingeführt worden, der vorsah, dass auf Landesebene Modellvorhaben zur Heilmittelversorgung eingeführt werden sollten. In den Modellvorhaben war nach § 64d Abs. 1 Satz 3 vorzusehen, dass die Heilmittelerbringer auf der Grundlage einer vertragsärztlich festgestellten Diagnose und Indikation für eine Heilmittelbehandlung selbst die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten bestimmen. Nach Abs. 1 Satz 4 war in der Vereinbarung zum Modellvorhaben die damit verbundene höhere Verantwortung der Heilmittelerbringer, insbesondere im Hinblick auf zukünftige Mengenentwicklungen und auf die Anforderungen an die Qualifikation des Heilmittelerbringers, zu berücksichtigen. Bei den nach § 64d Abs. 3 auf längstens 3 Jahre befristeten Modellvorhaben sollte auch geprüft werden, ob sie für eine Übernahme in die Regelversorgung geeignet sind. Modellprojekte zur Erprobung der "Blankoverordnungen" waren auf Länderebene in der Praxis jedoch nicht realisiert worden, sodass auf Erfahrungen im Umgang mit der besonderen Heilmittelversorgung nicht zurückgegriffen werden kann.

Daraufhin ist § 64d auf Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit mit dem TSVG aufgehoben worden. Nach der Gesetzesbegründung hat sich mit der in § 125a erfolgten Aufnahme der Heilmittel-Versorgungsform mit erweiterter Versorgungsverantwortung in die Regelversorgung die bisher bestehende Verpflichtung der Krankenkassenseite erübrigt, auf Landesebene Modellvorhaben zu dieser Versorgungsform zu vereinbaren.

Die im allgemeinen Sprachgebrauch mit dem Begriff "Blankoverordnung" bezeichnete Versorgungsform im Heilmittelbereich ist mit Wirkung zum 11.5.2019 auf der Bundesebene für bestimmte Indikationen in die Regelversorgung überführt worden. Das gesetzlich vorgegebene Inkrafttreten des Bundesvertrages nach Abs. 1, der nach dem Wortlaut des TSVG ursprünglich bis zum 15.11.2020 geschlossen werden sollte, ist mit Wirkung zum 28.3.2020 durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz auf den 15.3.2021 verschoben worden (Abs. 1 Satz 3).

Bei dieser speziellen Versorgungsform bestimmt der Heilmittelerbringer künftig selbst die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten. In dieser Selbstbestimmung kommt die erweiterte Versorgungsverantwortung (vgl. Überschrift) zum Ausdruck.

Durch das MDK-Reformgesetz ist mit Wirkung zum 1.1.2020 klargestellt, dass die Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung nicht nur für die vertragsärztliche, sondern auch für die vertragszahnärztliche Versorgung gilt. Mit dem Plural "Kassenärztliche Bundesvereinigungen" ist daher neben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) auch der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) vor Abschluss der Verträge nach Abs. 1 Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und auch das Einvernehmen zu Abs. 2 Nr. 1 (Indikationen der Heilmittel-Richtlinien, welche für die besondere Versorgungsform geeignet sind) und Abs. 2 Nr. 7 (Vorgaben zur Information des Arztes bzw. Zahnarztes durch den Heilmittelerbringer über die erfolgte Behandlung) herzustellen.

Durch die neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 aufgetretene Pandemie werden sich die angelaufenen, aber vorübergehend ausgesetzten Verhandlungen über die bundesweiten Heilmittelverträge nach § 125 verzögern. Dies hat zur Folge, dass sich auch die zeitlich nachgelagerten Verhandlungen über die Verträge zur "Blankoverordnung" verzögern werden. Um den Vertragspartnern den erforderlichen zeitlichen Verhandlungsspielraum zu geben, sind die Abschlüsse der Verträge zur "Blankoverordnung" aufgrund des Art. 3 COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 15.11.2020 auf den 15.3.2021 verschoben worden.

Die mit Wirkung zum 1.1.2021 erfolgte Änderung des Abs. 3 stellt eine redaktionelle Anpassung aufgrund der bereits mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz erfolgten zeitlichen Verschiebung des Inkrafttretens der Verträge zur Heilmittelversorgung mit erweiterter Versorgungsverantwortung (sog. Blankoverordnung) auf den 15.3.2021 dar.