Sommer, SGB V § 132d Spezialisierte ambulante Palliativv ... / 2.3 Vertragspartner

Rz. 8

SAPV wird von den Leistungserbringern erbracht, mit denen die Krankenkasse zur Sicherung einer bedarfsgerechten Versorgung nach Abs. 1 Satz 1 einen Vertrag geschlossen hat.

Auf Krankenkassenseite wird der regionale Vertrag über die SAPV von der einzelnen Krankenkasse ausgehandelt, bei der ein Palliativpatient mit erhöhtem Versorgungsbedarf versichert ist. Die Krankenkasse ist zum Vertragsabschluss grundsätzlich verpflichtet (vgl. "schließen" in Abs. 1 Satz 1). Die gesetzliche Verpflichtung zum Vertragsabschluss ist mit Wirkung zum 8.12.2015 durch die Sätze 3 bis 5 des Abs. 1 dadurch unterstrichen worden, dass für den Fall, dass sich eine Krankenkasse mit einem Vertragspartner nicht auf den Vertrag zur SAPV einigt, das Schiedsverfahren gilt.

Ein Landesverband der Krankenkassen scheidet als Partner des regionalen Vertrages für eine SAPV aus, weil es bei dem Vertrag nicht vorrangig um die flächendeckende Versorgung der Versicherten, sondern um die individuelle Versorgung einzelner Patienten geht und die Krankenkasse den auf ihre Versicherten bezogenen regionalen Bedarf an SAPV besser einschätzen und beurteilen kann als ein Landesverband der Krankenkassen oder der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek).

Dabei ist aber nicht ausgeschlossen, dass auf Landesebene von den Krankenkassen ein gemeinsames Vertragsmuster entwickelt wird, welches anschließend dem jeweiligen regionalen Vertrag über die SAPV zugrunde gelegt wird.

Vertragspartner auf Leistungserbringerseite sind nach Abs. 1 Satz 1 geeignete Einrichtungen oder Personen. Die Eignung bezieht sich auf die Durchführung der SAPV, bleibt aber ansonsten im Gesetzestext unbestimmt. Dies ist darauf zurückzuführen, dass bei Einführung der Vorschrift die bereits bestehenden Strukturen soweit wie möglich einzubeziehen waren und auf die bereits tätigen Leistungserbringer zurückgegriffen werden sollte. In verschiedenen Modellprojekten hatten sich z. B. sog. Palliative Care Teams bewährt, in denen ein Brückenarzt und eine Brückenschwester den Übergang eines Palliativpatienten mit besonderem Versorgungsbedarf von der stationären Krankenhausbehandlung in die ambulante Behandlung organisieren und dabei für die mitwirkenden Leistungserbringer auch beratend tätig werden. Unter einem Palliative Care Team (PTC) wird ein Zusammenschluss von Fachleuten verschiedener Berufsgruppen verstanden, dessen ambulante Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen im Rahmen der SAPV im häuslichen Bereich und in Pflegeheimen erbracht werden. Palliative Care Teams setzen sich in erster Linie aus Palliativmedizinern und Palliativpflegefachpersonal zusammen; darüber hinaus wirken bei Bedarf Apotheker, Physiotherapeuten, Psychologen, Seelsorger, Sozialarbeiter und weitere Fachärzte als Kooperationspartner an der Versorgung mit.

Zu den geeigneten Einrichtungen zählen nach § 37b Abs. 1 beispielsweise Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen und der Kinder- und Jugendhilfe oder stationäre Hospize, in denen aber nur ein Anspruch auf Teilleistungen der SAPV besteht.

Durch Abs. 3 der Vorschrift sind die Gestaltungsmöglichkeiten der Vertragspartner mit Wirkung zum 8.12.2015 erhöht worden. Es ist nunmehr klargestellt, dass die Versorgung mit der SAPV auch in den selektivvertraglichen Versorgungsformen (§§ 73b und 140a) geregelt werden kann. Zum Hintergrund war in der Gesetzesbegründung darauf hingewiesen worden, dass es bereits vor Einführung der SAPV gute Initiativen für eine vernetzte Palliativversorgung in Selektivverträgen gegeben habe, deren Bestand gesichert werden soll; außerdem sollen mit der Klarstellung die Schnittstellen zwischen spezialisierter und allgemeiner ambulanter Palliativversorgung überwunden werden.

Die größere Gestaltungsmöglichkeit bedeutet jedoch nicht, dass in der selektivvertraglich geregelten Versorgung eine geringere Qualität zu fordern wäre. In Abs. 3 Satz 2 ist deshalb ausdrüclich bestimmt, dass für die Selektivverträge, welche die allgemeine Palliativversorgung und die SAPV zusammen umfassen, die Qualitätsanforderungen in den Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 37b Abs. 3 und § 92 Abs. 7 Satz 1 Nr. 5 entsprechend gelten. "Entsprechend gelten" bedeutet nicht, dass die Qualitätsanforderungen vollständig übernommen werden müssten, aber Abweichungen sind lediglich dann möglich, wenn die Eigenart der Versorgung, insbesondere der Umstand, dass die Leistungen der allgemeinen ambulanten Palliativversorgung und der SAPV schnittstellenübergreifend zusammen erbracht werden, dies erfordert. Wichtig bleibt in diesem Zusammenhang besonders, dass auch in den Fällen, in denen die palliative Versorgung im Rahmen eines Selektivvertrages organisiert wird, eine enge Kooperation aller Beteiligten am Leistungsgeschehen sichergestellt und eine Teamstruktur der Akteure gewährleistet werden.