Sommer, SGB V § 132d Spezialisierte ambulante Palliativv ... / 2.9 Regionaler Vertrag über die SAPV

Rz. 14

Von der Rechtsnatur her handelt es sich beim regionalen Vertrag über die SAPV um einen öffentlich-rechtlichen Vertrag i. S. d. § 53 SGB X, der nach § 56 SGB X schriftlich geschlossen wird. Der Vertragsinhalt der SAPV muss schon wegen der verbindlichen Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes mehr umfassen als z. B. die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 6 zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit i. d. F. v. 17.1.2006 bestimmt.

Rein rechtlich handelt es sich bei der SAPV um nachrangige Dienstleistungen i. S. der Anlage 1, Kategorie 25 zur Verordnung über die Vergabe öffentlicher Aufträge (VgV), die sich auf das Gesundheitswesen bezieht. Als solche unterliegen sie bei Erreichen des Auftragsschwellenwertes uneingeschränkt den Bestimmungen des 4. Teils des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB), der die Vergabe von öffentlichen Aufträgen und Konzessionen regelt. Der Anwendungsbereich des 4. Teils des GWB ergibt sich explizit aus § 69 Abs. 3 SGB V. Das OLG Düsseldorf hat in diesem Zusammenhang mit Urteil v. 15.6.2016 (VII-Verg 56/15) entschieden, dass die Krankenkasse, die einen Vertrag über die SAPV abschließen möchte, vorher das in § 97 GWB geregelte Vergabeverfahren durchzuführen hat.

In den Bundesländern haben die gesetzlichen Krankenkassen bzw. einzelne Landesverbänder der Krankenkassen (z. B. Landesverbände der Betriebskrankenkassen, handelnd für ihre Mitgliedkassen, die dem Vertrag beitreten) gemeinsam ein landeseinheitlich geltendes Vertragsmuster für die SAPV entwickelt, in welches die in § 37b und in Abs. 2 der Vorschrift geregelten Rechtsgrundlagen, insbesondere die für den regionalen Vertrag verbindlichen Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes, eingeflossen sind. Die Anlagen dieses Vertragsmuster enthalten darüber hinaus

• die Vergütungsvereinbarung und Leistungsbeschreibung,
• die Datensatzbeschreibung zur Abrechnung,
• den Abrechnungsbogen,
• ein Muster des Erfassungsbogens,
• den Leitfaden zur Konzeption der SAPV,
• ein Muster des Ergebnis Assessments (Krankenkasse/Verordner),
• ein Muster des Leistungsnachweises,
• ein Muster der Einverständniserklärung des Versicherten,
• ein Muster für die Dokumentation und das Eingangsassessment,
• ein Muster des Strukturerhebungsbogens.

Vertragsebene ist nach Abs. 1 Satz 1 die Region, welche sich auf die vorgenannte bedarfsgerechte Versorgung der für die SAPV infrage kommenden Palliativpatienten bezieht. Aus dem Vertragsmuster wird ein Einzelvertrag i. S. d. Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift, indem im regionalen Vertrag die Vertragspartner benannt werden und jeweils der regionale Versorgungsbereich bestimmt wird; innerhalb dieses Versorgungsbereichs ist der Leistungserbringer für die SAPV verpflichtet, im Rahmen seiner Kapazitäten die Versorgung des Palliativpatienten/der Palliativpatientin mit besonderem Versorgungsbedarf an dessen/deren Wohnort sicherzustellen. Die Festlegung des Versorgungsbereichs begründet aber nach dem Vertragsmuster keinen Anspruch auf (alleinige) Versorgung in dem Versorgungsbereich und ebenso wird die Wahlfreiheit des Versicherten durch diese Regelungen nicht eingeschränkt.