Sommer, SGB V § 132h Versorgungsverträge mit Kurzzeitpfl ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Vertragspartner der regionalen Versorgungsverträge über Kurzzeitpflegeleistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sind nach Satz 1 der Vorschrift die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen einerseits sowie die geeigneten Kurzzeitpflegeeinrichtungen andererseits. Die Krankenkasse oder der Landesverband der Krankenkassen sind jedoch im Gegensatz zu anderen Konstruktionen des Vertragsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung gesetzlich nicht zum gemeinsamen Handeln verpflichtet, sondern entscheiden über den Vertragsabschluss je nach Versorgungsbedarf ihrer Versicherten grundsätzlich selbst; allerdings wird auch nicht ausgeschlossen, dass sich die Krankenkassen und die Landesverbände der Krankenkassen auf eine gemeinsame Landesvereinbarung über die Leistungen der Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit verständigen, wie dies z. B. in Sachsen durch die AOK PLUS, die IKK classic, die Knappschaft, die Betriebskrankenkassen und den Verband der Ersatzkassen (vdek) für die Ersatzkassen geschehen ist. Die geeigneten Kurzzeitpflegeeinrichtungen können z. B. in Sachsen der Landesvereinbarung beitreten, sofern dies bedarfsgerecht ist, müssen also nicht gesondert mit der einzelnen Krankenkasse den Versorgungsvertrag aushandeln.

Ob überhaupt Verträge über die Erbringung von Kurzzeitpflege nach § 39c geschlossen werden, hängt davon ab, wie die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen Vertragsabschlüsse für eine bedarfsgerechte Versorgung als notwendig erachten. Ein grundsätzlicher Kontrahierungszwang besteht demnach nicht, sondern die Kostenträger entscheiden nach dem Bedarf.

Die Voraussetzungen, Bedingungen sowie den Inhalt des Versorgungsvertrages regeln die Vertragspartner auf der regionalen Ebene selbst. Eine Rahmenvereinbarung auf Bundesebene gibt es dazu nicht. Hinweise auf die im Versorgungsvertrag zu regelnde Leistungsdauer und Leistungshöhe der Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit ergeben sich aus § 39c Satz 1 und 2, der die entsprechenden Regelungen der Kurzzeitpflege nach § 42 Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XI für anwendbar erklärt. Das bedeutet, dass der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch bei fehlender Pflegebedürftigkeit im Regelfall auf 8 Wochen pro Kalenderjahr und auf einen Gesamtbetrag in Höhe von bis zu 1.612,00 EUR im Kalenderjahr begrenzt ist. Ist der Gesamtbetrag von 1.612,00 EUR bereits vor Ablauf der 8 Wochen verbraucht, endet an diesem Tag der Anspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege. Damit handelt es sich für den Versicherten um einen Teilleistungsanspruch, wobei nach der Gesetzesbegründung eine finanzielle Eigenverantwortung der Versicherten in diesem Bereich sachgerecht ist. Der Begriff "fehlende Pflegebedürftigkeit" orientiert sich ebenfalls an der Pflegebedürftigkeit i. S. des SGB XI, der mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgrund der Schwere der Pflegebedürftigkeit nach Pflegegraden unterteilt ist (vgl. § 15 SGB XI). Hat der Versicherte z. B. einen Pflegegrad nach den Schweregraden 2 bis 5 erhalten, scheidet die Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung aus.

Darüber hinaus sollte der Versorgungsvertrag u. a. weiterführende Informationen zur Leistungsabgrenzung, zu den Kurzzeitpflegeeinrichtungen und deren Leistungsqualität und Wirtschaftlichkeit bei der Leistungsdurchführung, zum Abrechnungswesen und zur Vertragslaufzeit und -kündigung enthalten.