Sommer, SGB V § 132h Versorgungsverträge mit Kurzzeitpflegeeinrichtungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229) eingeführt worden und am 1.1.2016 in Kraft getreten. Sie gehört zum 4. Kapitel SGB V, das die §§ 69 bis 140h umfasst, sowie zum 8. Abschnitt des 4. Kapitels, der in den §§ 132 bis 134a die Beziehungen zu den sonstigen Leistungserbringern regelt.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Kurzzeitpflege nach § 39c ist ein Teil von 3 verschiedenen Leistungsansprüchen bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit, die nach der Begründung zum KSHG voneinander abzugrenzen sind, aber im Sinne einer Kaskade aufeinander aufbauen. Sofern aufgrund krankheitsbedingter Beeinträchtigung in Folge einer stationären Krankenhausbehandlung, einer ambulanten Operation, einer ambulanten Krankenhausbehandlung oder in vergleichbaren Fallkonstellationen nach der Entlassung bzw. nach der Behandlung ausschließlich ein hauswirtschaftlicher Versorgungsbedarf besteht, kommen in der ersten Stufe vorrangig Leistungen der Haushaltshilfe nach $ 38 in Betracht, sofern keine Pflegebedürftigkeit nach den Pflegegraden 2, 3, 4 oder 5 nach dem SGB XI vorliegt. Besteht hauswirtschaftlicher und grundpflegerischer Versorgungsbedarf, kommen in der zweiten Stufe Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach $ 37 Abs. 1a in Betracht.

Besteht dagegen ein hauswirtschaftlicher und grundpflegerischer Versorgungsbedarf und reichen Leistungen der häuslichen Krankenpflege nicht aus, weil der Versorgungsbedarf rund um die Uhr – auch nachts – besteht oder unvorhersehbar zu jeder Tages- und Nachtzeit eintreten kann und deshalb die Versorgung mangels ergänzender Unterstützung im persönlichen Umfeld des Versicherten nur im stationären Kontext ausreichend sichergestellt werden kann, kommen in der dritten Stufe Leistungen der Kurzzeitpflege in Betracht, vorausgesetzt es liegt keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegraden 2, 3, 4 oder 5 vor. Näheres zur Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus § 15 SGB XI.

Bei Pflegegrad 2 (erhebliche Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten), Pflegegrad 3 (schwere Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten), Pflegegrad 4 (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) und Pflegegrad 5 (schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung) richtet sich der Leistungsanspruch des Pflegebedürftigen auf Kurzzeitpflege an die zuständige Pflegekasse (vgl. § 42 SGB XI) und nicht an die Krankenkasse. Bereits pflegedürftige Personen erhalten diese Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung neben der Regelung nach § 42 SGB XI nicht zusätzlich. Der Pflegegrad 1 (geringe Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten) bleibt davon aber unberührt, sodass in dem Fall der Anspruch auf Kurzzeitpflege gegenüber der Krankenkasse besteht, sofern die anderen Voraussetzungen der dritten Stufe erfüllt sind.

Die Vorschrift bestimmt, wie der mit Wirkung zum 1.1.2016 erstmals begründete Sach- und Dienstleistungsanspruch (vgl. zum Sachleistungsanspruch Komm. zu § 2 Abs. 2) des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse auf Leistungen der Kurzzeitpflege in zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtungen nach dem SGB XI oder in anderen geeigneten Einrichtungen in der Praxis zu realisieren ist, vorausgesetzt es liegt keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vor. Sachleistungsanspruch auf Leistungen der Kurzzeitpflege bedeutet, dass der Versicherte nicht in finanzielle Vorleistung treten muss, sondern die Leistungen unmittelbar zwischen der Einrichtung und der Krankenkasse des Versicherten abgerechnet werden.

Die gesetzliche Lösung zur Umsetzung des Sach- und Dienstleistungsprinzips stellen in diesem Fall die Versorgungsverträge mit geeigneten Kurzzeitpflegeeinrichtungen dar, welche die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen abschließen können, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung erforderlich ist.

Zu den geeigneten Einrichtungen für Kurzzeitpflegeleistungen gehören neben den Einrichtungen der stationären Pflege (Pflegeheime), welche z. B. im Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e. V. (bpa), Berlin, organisiert sind und die Kurzzeitpflege nach § 39c anbieten, auch alle anderen nach dem Recht der Pflegeversicherung des SGB XI zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtungen (vgl. § 72 SGB XI), sofern sie Leistungen der Kurzzeitpflege auch bei fehlender Pflegebedürftigkeit erbringen. Durch die Versorgungsverträge mit geeigneten Kurzzeitpflegeeinrichtungen soll der Leistungsanspruch der Versicherten auf Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit zeitnah umgesetzt und genutzt werden. Bei der Kurzzeitpflege nach § 39c handelt es sich nach der Gesetzesbegründung um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, die deshalb über das SGB V und nicht etwa über die Pflegeversicherung nach dem SGB XI sichergestellt bzw. fi...