Sommer, SGB V § 132l Versorgung mit außerklinischer Inte ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Zustandekommen der gemeinsamen Rahmenempfehlungen (Abs. 1)

Rz. 3

In Abs. 1 ist geregelt, dass der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Leistungserbringer auf Bundesebene gemeinsame Rahmenempfehlungen über die Leistungserbringung der außerklinischen Intensivpflege zu vereinbaren haben. Die Formulierung "haben zu vereinbaren" macht deutlich, dass kein Dispositionsrecht besteht, d. h., dass die Rahmenempfehlungen über die einheitliche und flächendeckende Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege nach Satz 1 mit Fristsetzung bis zum 31.10.2022 zu vereinbaren sind. Nach der Gesetzesbegründung sollen die neu zu vereinbarenden Rahmenempfehlungen mit einheitlichen Qualitätsvorgaben und Standards zu mehr Transparenz und Verlässlichkeit des Versorgungsgeschehens beitragen.

Es handelt sich zwar "nur" um Empfehlungen, aber der unmissverständliche "Gesetzesbefehl" in Abs. 1 Satz 4, dass die Inhalte der Rahmenempfehlungen den Verträgen nach Abs. 5 zugrunde zu legen sind, stellt klar, dass die Rahmenempfehlungen der Bundesebene für die Vertragspartner auf der jeweiligen Landesebene bindend sind. Abweichungen von oder Ergänzungen der Rahmenempfehlungen wären allerdings dann in den Verträgen auf Landesebene möglich, sofern in den Rahmenempfehlungen darauf hingewiesen wird.

Die Formulierung "einheitliche und flächendeckende Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege" geht auf die Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zurück. Nach der Gesetzesbegründung unterstreicht dies die Notwendigkeit einheitlicher Standards, insbesondere einheitlicher Qualitätsstandards, und betont gleichzeitig, dass die Rahmenempfehlungspartner darauf hinzuwirken haben, dass auf Landesebene die Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege künftig flächendeckend erfolgt, und sich nicht etwa nur auf Ballungsräume beschränkt.

Partner der gemeinsamen Rahmenempfehlungen sind für die Krankenkassenseite der GKV-Spitzenverband und für die Seite der Leistungserbringer

1. die Vereinigungen der Träger von vollstationären Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, welche Leistungen nach § 43 SGB XI erbringen,
2. die für die Wahrnehmung der Interessen der Erbringer von Leistungen nach Abs. 5 Nr. 3 der Vorschrift, d. h., Erbringer von Leistungen (Eingliederungshilfe) nach § 103 Abs. 1 SGB IX in Einrichtungen und Räumlichkeiten i. S. d. § 43a SGB XI i. V. m. § 71 Abs. 4 SGB XI, maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene,
3. die für die Wahrnehmung der Interessen von Pflegediensten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene.

Bei den unter 2. aufgeführten Spitzenorganisationen handelt es sich um solche, welche die Interessen der vollstationären Einrichtungen vertreten, die keine Pflegeeinrichtungen sind, sondern in denen nach § 71 Abs. 4 SGB XI die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen.

Da Einrichtungen der Kurzzeitpflege nicht mehr als Leistungsorte für außerklinische Intensivpflege vorgesehen sind, ist die Berücksichtigung der Spitzenorganisationen dieser Leistungserbringer bei der Vereinbarung der Rahmenempfehlungen entfallen.

Die Vereinbarung der Rahmenempfehlungen erfolgt unter Einbeziehung des Medizinischen Dienstes, der dabei insbesondere auf die Leistungsqualität achten dürfte, und unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie). Bei der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie ist insbesondere § 1 Abs. 7 zu berücksichtigen, der die ärztliche Verordnung von häuslicher Krankenpflege speziell für die Fälle gestattet, in denen die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegekraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbarer Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist, weil insbesondere

• behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder
• die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht erforderlich ist. Dies betrifft Versicherte in Pflegeheimen, aber auch solche in vollstationären Einrichtungen oder Räumlichkeiten der Hilfe für behinderte Menschen i. S. v. § 43a SGB XI. Die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie berücksichtigen heißt, dass die Rahmenempfehlungen auf der Grundlage der Richtlinie zu vereinbaren sind bzw. keine gegensätzlichen oder anderslautenden Bestimmungen enthalten sollen.

Dies macht deutlich, dass die in § 132a enthaltenen Rahmenempfehlungen zur außerklinischen Intensivpflege künftig nicht mehr ausreichen, sondern dass der GKV-Spitzenverband mit den 3 vorgenannten Partnern bis zum 31.10.2022 neue gemeinsame Rahmenempfehlungen über die einheitliche und flächendeckende Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege zu vereinbaren hat. Ob bzw. inwieweit die bisherigen Rahmenempfehlungen zur außerklinischen Inten...