Sommer, SGB V § 140b Verträge zu integrierten Versorgungsformen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) mit Wirkung zum 1.1.2000 als Bestandteil des Vierten Kapitels, Elfter Abschnitt eingeführt worden. Mit dem Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG) v. 23.4.2002 (BGBl. I S. 1412) sind in Abs. 4 die Sätze 1 und 2 mit Wirkung zum 30.4.2002 geändert worden. Aufgrund des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) sind Abs. 4 Satz 2 mit Wirkung zum 1.1.2004 durch die neuen Sätze 2 und 3 ersetzt und Abs. 5 angefügt worden. Mit dem Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz – VÄndG) v. 22.12.2006 (BGBl. I S. 3439) ist mit Wirkung zum 1.1.2007 Abs. 4 Satz 2 geändert worden. Durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) sind mit Wirkung zum 1.4.2007 in Abs. 1 die Nr. 5 (Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen) eingefügt und die bisherige Nr. 5 in Nr. 6 geändert worden; außerdem ist Abs. 4 Satz 4 angefügt worden. Aufgrund des Gesetzes zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) v. 17.3.2009 (BGBl. I S. 534) ist in Abs. 1 die Nr. 7 (Praxiskliniken) mit Wirkung zum 25.3.2009 eingefügt worden.

Mit dem Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz - AMNOG) v. 22.12.2010 (BGBl. I S. 2262) sind mit Wirkung zum 1.1.2011 in Abs. 1 die Nr. 8 (pharmazeutische Unternehmer) und Nr. 9 (Hersteller von Medizinprodukten) aufgenommen sowie der Satz 2 angefügt worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) v. 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983) sind mit Wirkung zum 1.1.2012 in Abs. 4 die Sätze 3 und 4 geändert sowie der Satz 5 angefügt worden.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Die Vorschrift regelt das Zustandekommen der integrierten Versorgung als Alternative zur kollektivvertraglich geregelten Regelversorgung sowie den gesetzlich vorgegebenen Rahmen, in dem die integrierte Versorgung vereinbart werden kann. Das Vertragsprinzip lässt den Beteiligten, d.h. den Versicherten, Leistungserbringern und Krankenkassen, auf regionaler Ebene die Freiheit, sich per Einschreibung (vgl. § 140a Abs. 2) bzw. Einzelvertrag für die integrierte Versorgung anstelle der bisherigen sektoralen Versorgung (Regelversorgung) zu entscheiden. Ein Vertrag über integrierte Versorgung entsteht auf freiwilliger Basis, so dass entsprechend der Formulierung "können" in Abs. 1 Satz 1 weder die Krankenkasse noch die Leistungserbringer zum Vertragsabschluss gezwungen sind und auch die Versicherten entscheiden freiwillig (vgl. § 140 a Abs. 2 Satz 1) über ihre Teilnahme am Vertrag. In der freien Entscheidung der Krankenkasse für einen Vertragsabschluss unterscheidet sich der Vertrag über integrierte Versorgung z.B. vom Vertrag über die hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b, zu dessen Abschluss die Krankenkasse verpflichtet ist.

Der Vertrag zur integrierten Versorgung ist auch nicht schiedsamtsfähig, so dass er nicht durch Anrufung des Schiedsamtes (vgl. § 89) erzwungen werden kann. Wenn die Krankenkasse durch die integrierte Versorgungsform die Qualität der medizinischen Versorgung ihrer Versicherten steigern, die Transparenz erhöhen und die Wirtschaftlichkeit verbessern möchte und in den Jahren 2004 bis 2008 auch von der Anschubfinanzierung nach § 140d partizipieren wollte, muss sie auf die nach Abs. 1 Nr. 1 bis 9 möglichen Vertragspartner zugehen und sie für den Abschluss eines Vertrages über integrierte Versorgung interessieren. Dies gilt für die einzelne Krankenkasse weiter, auch nachdem die Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung weggefallen ist.

Der Vertrag über die integrierte Versorgung vernetzt Artpraxen der verschiedenen Arztgruppen miteinander und bezieht je nach Bedarf medizinische Versorgungszentren oder deren Gemeinschaften, Praxiskliniken und andere Leistungserbringer wie z. B. ein zugelassenes Krankenhaus, eine zugelassene Pflegeeinrichtung, eine Apotheke, pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten i. S. des Gesetzes über Medizinprodukte, die Erbringer von Heilmitteln oder eine ambulante oder stationäre Rehabilitationseinrichtung ein. So entsteht für die Patienten ein Versorgungsnetz, in dem sie gut und jederzeit fachkompetent betreut werden.

Rz. 1b

Auch Pflegekassen und zugelassene Pflegeeinrichtungen i.S. des SGB XI können mit den Krankenkassen Verträge über die integrierte Versorgung schließen bzw. mit Zustimmung aller Vertragspartner in bestehende Integrationsverträge eingebunden werden, um auf der G...