Sommer, SGB V § 140c Vergütung / 2.1 Vergütungsumfang der integrierten Versorgung

Rz. 4

Für die integrierte Versorgung legen die Vertragspartner die Vergütung im Vertrag nach § 140b eigenständig fest. Vergütungspflichtig bzw. vergütungsfähig sind alle Leistungen innerhalb oder außerhalb der integrierten Versorgung, die als Krankenkassenleistungen von den Netzteilnehmern selbst erbracht oder durch ihre Überweisung an Leistungserbringer außerhalb des Netzes veranlasst werden oder von den teilnehmenden Versicherten aus Gründen außerhalb des Netzes in Anspruch genommen werden dürfen, die sich aus dem jeweiligen Vertrag über integrierte Versorgung ergeben. Diese Leistungen innerhalb oder außerhalb des Netzes gehen sämtlich auf den umfassenden Versorgungsauftrag der integrierten Versorgung zurück oder stehen im Zusammenhang mit dem Krankheitsbild der indikationsbezogenen integrierten Versorgung. Der sich aus dem Vertrag nach § 140b ergebende Versorgungsauftrag bestimmt demnach sowohl den Leistungsumfang der Versorgung als auch den Vergütungsumfang.

Rz. 5

Vergütungsfähige Leistungen der integrierten Versorgung können Leistungen der vertragsärztlichen oder -zahnärztlichen Versorgung, Krankenhausleistungen, Leistungen der Vorsorge oder der Rehabilitation, Heil- oder Hilfsmittel sein, wobei es nicht darauf ankommt, ob diese Leistungen als Sachleistungen oder im Wege der Kostenerstattung gemäß § 13 erbracht worden sind. Der Rahmen des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung muss aber eingehalten werden, sodass es in der integrierten Versorgung z. B. nicht möglich ist, eine Leistung zu erbringen bzw. zu vergüten, die der Gemeinsame Bundesausschuss als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt hat (vgl. § 140b Abs. 3 Satz 4). Allerdings sind auch die im Vertrag geregelten neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu vergüten, für deren Abrechnung in der vertragsärztlichen Versorgung eine positive Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses erforderlich wäre. Die Neubestimmung des Vergütungsumfangs aufgrund des GMG, verbunden mit der Nichtanwendung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität, hat die Entwicklung der integrierten Versorgung gefördert. Die Bereitschaft der Leistungserbringer hat deutlich zugenommen, Verträge über die integrierte Versorgung zu schließen. Das gilt auch für die Krankenkassen, die insbesondere durch die Anschubfinanzierung in den Jahren 2004 bis 2008 für Verträge der integrierten Versorgungsformen gewonnen werden konnten. Nach dem Bericht der gemeinsamen Registrierungsstelle (§ 140d Abs. 5) lagen für den Zeitraum 2004 bis 2008 6407 Meldungen der Krankenkassen zu Integrationsverträgen vor. Durchschnittlich wurden jährlich 1500 Verträge neu abgeschlossen.