Sommer, SGB V § 140c Vergütung / 2.2 Budgetverantwortung

Rz. 6

Die vertragsgebundenen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer tragen grundsätzlich die Verantwortung gemeinsam, mit der nach dem Vertrag über die integrierte Versorgung zur Verfügung stehenden Geldmenge auszukommen (Budgetverantwortung). Sie müssen das Budget steuern, was ein professionelles Management für das Versorgungsnetz erfordert. Je mehr Leistungen außerhalb der integrierten Versorgung auf Überweisung der Netzteilnehmer erbracht werden, desto schwieriger ist es, das Budget zu steuern. Krankenkassen und vertragsgebundene Leistungserbringer sollten deshalb alles daran setzen, die an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten durch Leistungsqualität und Service davon zu überzeugen, möglichst alle dem jeweiligen Versorgungsauftrag entsprechenden Leistungen innerhalb des angebotenen Versorgungsnetzes in Anspruch zu nehmen. Innerhalb der Verträge über die integrierte Versorgung kann die Budgetverantwortung zwischen den verschiedenen Leistungserbringern auch geteilt werden, indem diese Teilbereiche der Leistungserbringung im Vertrag nach § 140 b definiert und die Verantwortung für den jeweiligen Teilbereich konkretisiert werden. Diese Vorgehensweise empfiehlt sich dann, wenn die Leistungsbereiche innerhalb der vernetzten Versorgungsstruktur sachlich nicht zusammengehören, die anderen Leistungserbringer den Bereich also nicht sachgerecht beurteilen bzw. keinen Einfluss auf die Leistungsentwicklung in diesem Bereich ausüben können. In diesem Fall kann eintreten, dass sich zwischen den Leistungsbereichen die Versichertenzahlen verschieben und die Risikostruktur sich verändert. Beide Entwicklungen sind bei der Budget- und Vergütungsaufteilung innerhalb des Versorgungsnetzes ebenso vertraglich zu berücksichtigen wie Morbiditätsrisiken, die mit Zunahme des Alters der teilnehmenden Versicherten im Allgemeinen größer werden.

Rz. 7

Die Modalitäten der Vergütung legen die Vertragspartner grundsätzlich eigenverantwortlich fest. Dazu gehören die Vergütungsart (z. B. Vergütung nach Einzelleistungen, Komplexpauschalen, Fallpauschalen oder einer Kombination verschiedener Vergütungsarten), die Vergütungshöhe, der Abrechnungsweg sowie die Frage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Der Gesetzgeber hat sich bewusst darauf beschränkt, wenige Eckpunkte zu skizzieren, im Übrigen den Vertragspartnern den Freiraum gelassen, die Vergütungsmodalitäten autonom zu gestalten.

In den krankheitsbezogenen Integrationsverträgen sind in den einzelnen Behandlungsfällen meist Zusatzpauschalen oder Zuschläge auf definierte Abrechnungspositionen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (§ 87) vereinbart worden.