Sommer, SGB V § 89 Schiedsamt, Verordnungsermächtigungen / 1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift gehört zum Vierten Kapitel Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern und dort zum Zweiten Abschnitt Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten mit dem Fünften Titel Schiedswesen.

In der Vorschrift werden mit den Schiedsämtern auf der Landes- bzw. Landesteilebene sowie auf der Bundesebene die zentralen Schlichtungsinstanzen für die zweiseitigen Verträge im vertrags(zahn-)ärztlichen Bereich geregelt.

Die der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung zugrunde liegenden zweiseitigen Verträge werden auf Landes- bzw. Landesteilebene zwischen den KVen/KZVen und den Verbänden der Krankenkassen geschlossen und entfalten Dauerwirkung. Auf der Bundesebene sind Vertragspartner der zweiseitigen Verträge die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bzw. die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband). Als öffentlich-rechtliche Verträge zugunsten Dritter regeln sie durch die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen die Sicherstellung und die Durchführung der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung der Versicherten (§ 72 Abs. 1).

Wegen der Komplexität der Vertragsmaterie und der Notwendigkeit, bei einem strittigen Regelungsbedarf in den obligatorischen Vertragsverhältnissen rasch die für die Praxis erforderliche Klarheit zu schaffen, ist durch das Gesetz vor einer zeitraubenden und teuren gerichtlichen Auseinandersetzung um die versorgungsrelevanten zweiseitigen Verträge das Schiedswesen eingerichtet worden, wobei die Vertragsparteien den Schiedssprüchen unterworfen sind, und zwar i. d. R. ohne die aufschiebende Wirkung einer Klage. Diese Zwangsschlichtung schließt einen vertragslosen Zustand grundsätzlich aus, der insbesondere schon deshalb nicht hinnehmbar wäre, weil er letztlich zulasten der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung der Versicherten gehen würde.

Das Schiedsverfahren bildet nach dem Gesetz die ultima ratio, welche in Betracht kommt, wenn die Verhandlungen über den zweiseitigen Vertrag zwischen den Vertragsparteien trotz intensiven und dem zu verhandelnden Gegenstand angemessenen Bemühungen auf allen Seiten nicht zum Erfolg geführt haben. Die Schiedsinstanzen erfüllen dann rechtsetzende Aufgaben, da sie anstelle einer vertraglichen Regelung die Rechtsstellung der Versicherten gegenüber den Krankenkassen sowie die Rechtsstellung der Vertrags(zahn-)ärztinnen und Vertrags(zahn-)ärzte und der Vertragspsychotherapeutinnen und Vertragspsychotherapeuten gegenüber den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen abgrenzen. Praktisch erfüllen sie zudem Verwaltungsaufgaben, weil sie im konkreten Fall aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung die obligatorischen Rechtsbeziehungen zwischen den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen und den gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen im einzelnen festlegen.

Rz. 3

Im Zuge der Einrichtung des neuen sektorenübergreifenden Schiedsgremiums nach § 89a ist die Vorschrift mit Wirkung zum 11.5.2019 überarbeitet und neu strukturiert worden. Darüber hinaus sind die redundanten Formulierungen im Verhältnis zur Verordnung über die Schiedsämter für die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung (Schiedsamtsverordnung) gestrichen worden. Nach der Gesetzesbegründung sollen damit im Sinne einer übersichtlichen und möglichst einheitlichen Regelungssystematik schiedsamtliche Entscheidungen zu den versorgungsrelevanten zweiseitigen Verträgen in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung im Interesse der Patientinnen und Patienten weiterhin zeitnah und effektiv umgesetzt werden.

Hintergrund für die Teilung der bisherigen Vorschrift auf zwei Vorschriften war ein Gutachtenauftrag des BMG vom 27.3.2017, der sich auf die "Bestandsaufnahme, Problemanalyse und Weiterentwicklung der Konfliktlösungsinstrumente bei dreiseitigen Verträgen und Beschlüssen der Selbstverwaltung im System der gesetzlichen Krankenversicherung" erstreckte. Im Ausschreibungstext war betont worden, dass Konfliktlösungsinstrumente nicht nur für das SGB V, sondern auch für das Krankenhauswesen große Bedeutung haben, weil die Selbstverwaltungspartner eine Vielzahl von gesetzlichen Aufgaben durch vertragliche Vereinbarungen bzw. in gemeinsam besetzten Ausschüssen umzusetzen haben. Was im zweiseitigen Vertragsbereich seit vielen Jahren meist gut gelinge, bereite im dreiseitigen Vertragsbereich allerdings Probleme. Hier würden bestehende Schiedseinrichtungen und Gremien in Bezug genommen und lediglich in personeller Hinsicht modifiziert. Es komme bei den dreiseitigen Verträgen regelmäßig zu einer "Aufstockung" des jeweiligen Entscheidungsgremiums um die "drittbetroffene" Partei. Dieses Vorgehen werfe nicht nur zahlreiche rechtliche Fragen auf, sondern führe nach Einschätzung des BMG auch dazu, dass sach- und interessengerechte Lösungen erschwert werden. Insbesondere stehe die Sorge im Raum, dass "Verträge zulasten Dritter" ergehen könnten, was bereits die Akzeptanz entsprechender Entsch...