Sommer, SGB V § 100 Unterversorgung / 2.2 Definition der Unterversorgung

Rz. 2a

Auf der Grundlage des Bedarfsplans trifft ggf. im Einzelfall der Landesausschuss der Ärzte bzw. Zahnärzte und Krankenkassen die Feststellung, dass in bestimmten Gebieten eines Zulassungsbezirks (Planungsbereich) eine vertrags(zahn)ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder dass ihr Eintritt unmittelbar droht. Was eine Unterversorgung ist, ergibt sich weder aus dem Gesetz noch aus der Zulassungsverordnung (§ 98). Allerdings weist § 16 Ärzte-ZV darauf hin, dass der Landesausschuss zu prüfen hat, ob in einem Planungsbereich eine ärztliche Unterversorgung besteht oder droht. Insofern ergänzt die Vorschrift der Ärzte-ZV die gesetzliche Regelung des § 100 Abs. 1. Danach hat der Landesausschuss von Amts wegen zu prüfen, ob in einem Planungsbereich eine ärztliche Unterversorgung besteht oder droht (§ 16 Abs. 1 Ärzte-ZV). Die Prüfung wird nach den tatsächlichen Verhältnissen unter Berücksichtigung des Zieles der Sicherstellung und auf der Grundlage des Bedarfsplanes vorzunehmen sein. Die gesetzliche Legitimation dazu ergibt sich aus §§ 98 Abs. 1 Satz 1, 104 Abs. 1. Denn die Zulassungsverordnungen regeln das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung sowie die zu ihrer Sicherstellung erforderliche Bedarfsplanung und die Beschränkung der Zulassung. § 100 und § 104 ergänzen einander. In § 16 Ärzte-ZV ist ausgeführt, dass die Prüfung von Amts wegen zu erfolgen hat, aber die Bedarfsplanungs-Richtlinie sieht eine pragmatischere und vor allem effektivere Vorgehensweise vor, wie nachfolgend näher erläutert wird. Die Prüfung der Unterversorgung ist nach den tatsächlichen Verhältnissen unter Berücksichtigung des Zieles der Sicherstellung und auf der Grundlage des Bedarfsplans (vgl. § 99) vorzunehmen; die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Beurteilung einer Unterversorgung vorgesehenen einheitlichen und vergleichbaren Grundlagen, Maßstäbe und Verfahren sind zu berücksichtigen (vgl. § 16 Abs. 1 Ärzte-ZV). Damit gehören auch die nach § 92 Abs. 1 Nr. 9 vom Gemeinsamen Bundesausschuss zu beschließenden Bedarfsplanungs-Richtlinien für die vertragsärztliche bzw. vertragszahnärztliche Versorgung zu den Rechtsgrundlagen für die Unterversorgung.

§ 16 Zahnärzte-ZV ist nur mit § 16 Abs. 1 und 2 Ärzte-ZV identisch.

Rz. 3

Im 7. Abschnitt der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie) v. 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B 7 v. 31.12.2012), in Kraft getreten am 1.1.2013 und zuletzt geändert am 21.4.2022 (BAnz AT B2 18.8.2022), gültig ab 19.8.2022, wird die Unterversorgung wie folgt beschrieben:

"Eine Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten liegt vor, wenn in bestimmten Planungsbereichen Vertragsarztsitze, die im Bedarfsplan für eine bedarfsgerechte Versorgung vorgesehen sind, nicht nur vorübergehend nicht besetzt werden können und dadurch eine unzumutbare Erschwernis in der Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen eintritt, die auch durch die Ermächtigung von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen nicht behoben werden können (§ 28)."

Nach § 29 "ist das Vorliegen einer Unterversorgung anzunehmen, wenn der Stand der hausärztlichen Versorgung den in den Planungsblättern ausgewiesenen Bedarf um mehr als 25 v. H. und der Stand der fachärztlichen Versorgung in der allgemeinen fachärztlichen Versorgung und in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung jeweils den ausgewiesenen Bedarf um mehr als 50 v. H. unterschreitet. Eine Unterversorgung droht, wenn insbesondere aufgrund der Altersstruktur der Ärzte eine Verminderung der Zahl von Vertragsärzten in einem Umfang zu erwarten ist, der zum Eintritt einer Unterversorgung nach den in Satz 1 genannten Kriterien führen würde".

Eine rein rechnerische Betrachtungsweise durch Vergleich zwischen der für den Planungsbereich maßgeblichen Allgemeinen Verhältniszahl (ein Arzt je Anzahl Einwohner) für die jeweilige Arztgruppe und der für den Planungsbereich ermittelten lokalen Verhältniszahl scheidet als alleiniges Beurteilungskriterium aus. Sie gibt nur einen ersten Anhaltspunkt. Vielmehr muss die Vermutung einer Unterversorgung zusätzlich durch eine Prüfung der tatsächlichen Verhältnisse oder durch konkrete Anhaltspunkte oder Sachverhalte, z. B. Praxisschließungen durch Tod, Verzicht, Wegzug oder Entzug der Zulassung, belegt werden. So hat das BSG mit Urteil v. 25.11.1998 (B 6 KA 81/97 R) entschieden, dass eine nach Bedarfsplanungskriterien bestehende Unterversorgung eines Planungsbereichs mit Ärzten einer Fachgruppe nicht zur Erteilung einer umfassenden Ermächtigung berechtigt, wenn eine tatsächliche Minderversorgung der Versicherten nicht besteht. Wenn es die Bevölkerung in einem Stadtrandgebiet oder Kreisgebiet z. B. gewohnt ist, zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung Vertragsärzte in der nahe gelegenen Innenstadt oder Großstadt aufzusuchen, kann des...