Sommer, SGB V § 100 Unterversorgung / 2.3 Prüfung und Feststellung der Unterversorgung

Rz. 4

Die Prüfung und die ggf. daraus resultierende, offizielle Feststellung, ob eine ärztliche Unterversorgung eingetreten ist oder in absehbarer Zeit droht, obliegt den aufgrund des § 90 für jeden KV-Bereich gebildeten Landesausschüssen der Ärzte und Krankenkassen. Die Landesausschüsse der Zahnärzte und Krankenkassen sind entsprechend auf den KZV-Bereich hin organisiert, sodass sie die Feststellung einer eingetretenen oder drohenden zahnärztlichen Unterversorgung zu prüfen haben.

Sowohl im Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als auch im Landesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen wirken die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden bei diesen Prüfungen und Feststellungen der Unterversorgung beratend mit (vgl. § 90 Abs. 4).

Mit Wirkung zum 23.7.2015 ist aufgrund des geänderten Abs. 1 Satz 1 klargestellt, dass bei der Feststellung von ärztlicher Unterversorgung ermächtigte Ärztinnen und Ärzte sowie Ärzte in ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen unberücksichtigt bleiben. Hintergrund ist, dass Ermächtigungen dann häufig erteilt werden, wenn ein ambulanter Versorgungsbedarf durch niedergelassene Leistungserbringer (zugelassene Ärztinnen und Ärzte, MVZ) nicht gedeckt werden kann. Nach § 116 a in der ab 23.7.2015 geltenden Fassung sind die Zulassungsausschüsse verpflichtet (vgl. "muss ermächtigen"), zugelassene Krankenhäuser (zur Zulassung eines Krankenhauses vgl. § 108) für das entsprechende Fachgebiet in den Planungsbereichen, in denen Unterversorgung nach Abs. 1 oder ein lokaler Versorgungsbedarf nach Abs. 3 der Vorschrift festgestellt worden ist, auf deren Antrag hin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen. Eine Folge der Berücksichtigung solcher Ermächtigungen bei der Bedarfsplanung kann sein, dass der Versorgungsgrad über die Unterversorgungsgrenze steigt und damit nicht nur die wegen Unterversorgung oder lokalem Versorgungsbedarf erteilte Ermächtigung infrage gestellt wird, sondern auch die Sicherstellungsmaßnahmen nicht mehr greifen, die die Feststellung einer Unterversorgung voraussetzen. Um diese nicht gewollten Wirkungen auszuschließen, werden die aufgrund einer Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte bei der Feststellung der Unterversorgung nicht berücksichtigt.

Rz. 4a

Ausgehend von §§ 28 und 29 Bedarfsplanungs-Richtlinie erfolgt ein Prüfverfahren aufgrund der §§ 30 bis 33 Bedarfsplanungs-Richtlinie, in dem dem Landesausschuss ein Beurteilungsspielraum einzuräumen ist (vgl. auch BSG, Beschluss v. 6.12.2021, B 6 KA 6/21 B). Dieses Prüfverfahren bezieht sich auf einzelne oder mehrere Planungsbereiche, was in der Formulierung bestimmte Gebiete zum Ausdruck kommt (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss v. 9.11.2007, L 3 KA 69/07 ER). Außerdem geht es nicht um die ärztliche Versorgung allgemein, sondern um einzelne Arztgruppen (vgl. auch Pawlita, in: jurisPK-SGB V, § 100 Rz. 12). Eine Unterversorgung liegt vor, wenn der Versorgungsgrad von 100 % unterschritten wird, für die hausärztliche Versorgung liegt die Untergrenze bei 75 % und für alle 3 Versorgungsebenen der fachärztlichen Versorgung bei 50 % (§ 29 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Liegt ein Anhalt für eine eingetretene Unterversorgung oder drohende Unterversorgung in einem Planungsbereich vor, wird auf Veranlassung der KV, eines Landesverbandes der Krankenkassen oder der Ersatzkassen zunächst eine gemeinsame Prüfung der Struktur und des Standes der ärztlichen Versorgung anhand der in den Planungsblättern (Stand der Bedarfsplanung) enthaltenen Versorgungsdaten vorgenommen. Diese Prüfung findet innerhalb angemessener Frist statt, die 3 Monate nicht überschreiten darf (vgl. § 30 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Bei der Prüfung auf Unterversorgung durch die Beteiligten, welche nach § 99 den Bedarfsplan zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im KV-Bereich aufgestellt haben, werden folgende Kriterien berücksichtigt (§ 31 Bedarfsplanungs-Richtlinie):

1. bei allen Ärzten deren Tätigkeitsgebiet, Leistungsfähigkeit und Altersstruktur sowie die Praxisstruktur (Einzelpraxis, Berufsausübungsgemeinschaft, Praxisgemeinschaft) und, soweit möglich, der Versorgungsbeitrag,
2. bei den Versicherten ihre Zahl, ihre Altersstruktur, ihre Nachfrage nach ärztlichen Leistungen sowie der Ort der tatsächlichen Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen,
3. bei Prüfungen zum Versorgungsgrad der hausärztlichen Versorgung der Umfang, in welchem außer Allgemeinärzten/Praktischen Ärzten andere teilnahmeberechtigte Fachärzte (Internisten mit Hausarztentscheidung sowie Kinderärzte) i. S. d. § 73 an der hausärztlichen (Regel-)Versorgung teilnehmen.

Ergibt sich aufgrund der vorgenannten Kriterien, dass trotz Unterschreitens der Allgemeinen Verhältniszahlen für die einzelnen Arztgruppen oder für die hausärztliche Versorgung weitere Arztsitze nicht oder nicht in der von den Verhältniszahlen vorgegebenen Größenordnung erforderlich sind, ist aufgrund der Prüfung vor Ort der tatsächliche Bedarf ausz...